Thủ thuật LEOPOLD

HỘI CHỨNG HELLP

HỘI CHỨNG HELLP

Hội chứng HELLP là một nhóm các triệu chứng có thể gặp ở phụ nữ có thai bao gồm:

-          H: hemolysis – tan máu

-          EL: elevated liver enzymes – tăng men gan

-          LP: low platelet count – giảm tiểu cầu

NGUYÊN NHÂN

-          Bệnh nguyên của hội chứng HELLP vẫn chưa được biết rõ

-          Đa số tác giả nhất trí HC HELLP là 1 thể đặc biệt của nhiễm độ thai nghén:

+ Phù, tăng huyết áp, protein niệu

+ thai >20w

-          Tần suất: 1-2/1000 phụ nữ có thai

    10-20% phụ nữ có thai được chẩn đoán với tiền sản giật/ sản giật nặng

-          Đa số trường hợp HELLP xảy ra trước tuần thai thứ 37

-          Đôi khi xảy ra trong tuần sau sinh

-          Nhiều trường hợp THA được chẩn đoán TSG trước khi mắc HC HELLP. Nhưng không may, đôi khi HELLP là những triệu chứng đầu tiên của tiền sản giật, nên có thể bị chẩn đoán nhầm với:

+ Cảm cúm/ các bệnh virus

+ Bệnh túi mật

+ Viêm gan

+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP)

+ Lupus

+ Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

TRIỆU CHỨNG

-          Tiền sản giật (pre-eclampasia)

+ Phù

+ THA

+ Protein niệu

Tùy mức độ nặng mà các biểu hiện lâm sàng đi kèm khác nhau

+ Trung bình: đau đầu, tăng phản xạ

+ Nặng: đau đầu nhiều, mờ mắt, rễ kích thích, đau thượng vị, thai chậm phát triển, giảm các vận động thai. Ngoài các xét nghiệm cần thiết thì acid uric máu tăng rất có ý nghĩa chẩn đoán

-          Sản giật (eclampsia)

Trên nền TSG xuất hiện các cơn co giật, biểu hiện thương tổn hệ tk trung ương.

-          HC HELLP

Các triệu chứng TSG nổi bật (mức độ nặng) kèm ba đặc điểm của HELLP

CHẨN ĐOÁN

Do các triệu chứng của HELLP có thể tương tự với nhiều tình trạng bệnh hay biến chứng khác, khuyến khích bác sỹ lâm sàng chỉ định các chuỗi xét nghiệm máu, bao gồm chức năng gan trên bất cứ bệnh nhân nữ nào có các triệu chứng trong quý 3 của thai kỳ. HC HELLP vẫn có thể xảy ra sớm hơn quý thứ 3 tuy nhiên rất hiếm.

Đo huyết áp và kiểm tra protein niệu thường được tiến hành dể theo dõi trong trường hợp chẩn đoán HC HELLP. Tuy nhiên những cét nhiệm và kết quả sau đây là những tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác HC HELLP:

Tan máu

-          Bất thường mạch máu ngoại biên: mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu biến dạng

-          LDH >600U/L

-          Bilirubin >12 mg/dL

Tăng men gan

-          ASAT >70U/L

-          LDH >600 U/L

Giảm tiểu cầu

-          Tiểu cầu <100.000/mm³

CLS khác: CT-scan (chảy máu trong gan), kiểm tra sức khỏe thai nhi (test không đả kích NST, siêu âm)

ĐIỀU TRỊ

Chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt, cho dù thai chưa đủ thắng.

Các tổn thương gan và các biến chứng khác của HC HELLP có thể tiến triển xấu đi nhanh chóng và nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi.

Có thể kích thích chuyển dạ bằng thuốc hoặc làm thủ thuật Caesarean (C-section)

Có thể:

-          Truyền máu nếu tình trạng xuất huyết trầm trọng

-          Corticosteroid có thể được dùng để giúp phổi của thai nhi phát triển nhanh hơn

-          Thuốc điều trị THA

TIÊN LƯỢNG

-          Nếu không được điều trị sớm: ¼ trường hợp có BC nặng nề

-          Nếu không được điều trị: một số nhỏ có thể tử vong

-          Tử suất của trẻ có mẹ bị HC HELLP phụ thuộc cân nặng lúc sinh, sự phát triển của các cơ quan, đặc biệt là phổi. Nhiều trẻ sinh non (<37w)

-          HC HELLP có thể tái phát

BIẾN CHỨNG

Có thể xảy ra trước hoặc sau sinh

-          DIC

-          Phù phổi

-          Suy thận

-          Xuất huyết gan, suy gan

-          Rau bong non

Sau khi sinh, HC HELLP có thời gian để hổi phục, đa số các BC sẽ biến mất. 

THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ

THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ

Đại cương

Trong khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hoá. Đặc biệt là thay đổi ở cơ quan sinh dục => đáp ứng với những kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra.

Nguồn gốc của những thay đổi đó là do thay đổi về thần kinh và nội tiết.

Việc nghiên cứu những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi mang thai có một ý nghĩa rất quan trọng trên lâm sàng vì nó giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán có thai hay không có thai, thai bình thường hay thai bệnh lý, và sự phát triển của thai như thế nào góp phần trong công tác quản lý thai nghén và chăm sóc sức khoẻ sinh sản.

I. THAY ĐỔI NỘI TIẾT SINH DỤC
Ở người phụ nữ có thai các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt xuất hiện thêm 2 tuyến nội tiết mới (rau thai, hoàng thể thai nghén) và có sự thay đổi về cơ bản 2 loại nội tiết tố đó là hCG và các Steroid.
1. HCG (Human Chorionique Gonadotropin)
- Hormon sinh dục hướng rau thai, gồm 2 chuỗi là α (có tác dụng giống LH của tuyến yên) và chuỗi β (còn gọi là Prolan B) đặc hiệu cho thai nghén.

- Nguồn gốc:

+ Những tuần đầu: đơn bào nuôi (TB Langhans), hợp bào nuôi (syncytiotroblast)

+ Sau: chủ yếu hợp bào nuôi
- Thời gian: HCG được chế tiết rất sớm, 8 – 9j sau khi thụ thai thì đã phát hiện được sự có mặt của HCG trong nước tiểu và huyết thanh của người phụ nữ có thai, nên người ta ứng dụng tìm HCG để chẩn đoán thai nghén sớm. Nồng độ tăng gấp đồi mỗi 48h. Đỉnh điểm khoảng ngày 60 đến 70. Giảm dần tới ngày 100 đến 130.
- Tác dụng: duy trì, nuôi dưỡng hoàng thể kinh nguyệt trở thành hoàng thể thai nghén trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
- Chuyển hóa: hCG sau khi chuyển hoá trong cơ thể được đào thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất. Có 2 phương pháp để phát hiện HCG đó là:
1.1.. Phương pháp sinh vật
Dựa vào hiện tượng thay đổi bộ phận sinh dục của các động vật thí nghiệm sau khi tiêm nước tiểu hoặc huyết thanh của người phụ nữ có thai. Có nhiều phản ứng sinh vật, trước đây hay sử dụng 2 phản ứng đó là:
– Phản ứng sinh vật trên ếch (Galli Mainini).
– Phản ứng sinh vật trên thỏ (Friedman – Brouha)
Đánh giá kết quả phản ứng:
– Phản ứng dương tính kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 sau khi tắt kinh và kéo dài sau đẻ 4 – 7 ngày.
– Phản ứng âm tính sau khi thai chết 1 – 2 tuần.
– Ngày nay các phản ứng sinh vật hầu như không còn được sử dụng để chẩn đoán thai nghén vì tính phức tạp và giá thành cao.
1.2. Phương pháp miễn dịch
Cổ điển là phản ứng Wide – Gemzell, ngày nay để định tính người ta làm hCG vitest, Quicstick và để định lượng bêta HCG bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang giúp chẩn đoán thai nghén và một số trường hợp thai bệnh lý: chửa trứng, chorio, chửa ngoài tử cung, thai chết lưu. Loại phản ứng này có độ chính xác cao từ 96 – 99%, tiến hành nhanh chóng sau 1 – 2 phút có kết quả và có thể phổ biến rộng rãi.

2. Các hormon Steroid
Trong khi có thai các hormon Steroid được tăng tiết rất nhiều. Hai hormon quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ 2 nội tiết này cùng tăng dần trong quá trình thai nghén đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén. Nồng độ Estrogen và progesteron giảm đột ngột trước chuyển dạ một vài ngày.

	Progesteron	Estrogen
Nguồn gốc	-         Những tuần đầu: hoàng thể -         Sau: bánh rau -         Từ LDL-c của mẹ	-         2-4w đầu: hoàng thể thai nghén -         W7: >50% do bánh rau
Loại	-	-         17β-estradiol -         Estriol 85%
Nồng độ max	-         250mg/j	-         30-40mg/j
Tác dụng	-         Giảm trương lực cơ trơn => táo bón -         Giảm trương lực mạch máu -         Tăng thân nhiệt -         Tăng dự trữ mỡ -         Tăng nhịp thở -         Phát triển vú	-         Tăng trưởng, kiểm soát chức năng TC -         Phát triển tuyến vú -         Biến đổi mô liên kết -         Giữ muối, nước

- Lactogen rau thai (human placental lactogen) – hPL

+ Tăng đều đặn cùng sự phát triển bánh rau

+ Cung cấp năng lượng cho trao đổi chất ở mẹ và dinh dưởng ở thai nhi

+ Kháng insulin => tăng insulin ở mẹ

+ Tham gia quá trình tạo sữa

- Relaxin

+ Nguồn: hoàng thể thai nghén, nội sản mạc, bánh rau

+ Cao nhất 3 tháng đầu

+ Tác dụng kích thích adenyl cyclase => giãn cơ tử cung

3. Các tuyến nội tiết khác

	Thượng thận	Yên	Giáp	Cận giáp
Hình thái	Ít thay đổi	Tắng 0.6-0.86gr	To => bướu giáp 1 thời gian
Hormone	-Cortisol: ↑ Sau: bánh rau => 25mg/j TD: dạng transcortin -> ít TD toàn thân +↑Gm +Thay đổi hoạt động kháng thể	FSH, LH không chế tiết => không rụng trứng	Chuyển hóa cơ bản tăng	Hormone cận giáp TD kiểm soát phân bố calci => Thai Cơn tetani cuối thai kỳ
	-Aldosteron: ↑ TD: ứ muối nước	Prolactin: ↑ + estrogen ↓ => tiết sữa

Tóm lại cùng với sự xuất hiện 2 tuyến nội tiết mới và sự tăng sinh của các tuyến nội tiết khác đã làm cho toàn cơ thể người phụ nữ thay đổi để thích nghi với tình trạng thai nghén.

II. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ PHẬN SINH DỤC
1. Thay đổi ở thân tử cung
Trong khi có thai thân tử cung thay đổi nhiều nhất về giải phẫu và sinh lý, vì đây là nơi trứng làm tổ và phát triển.
a. Thay đổi về giải phẫu
– Trọng lượng:
Khi chưa có thai tử cung nặng 50 – 60 gr. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài tử cung nặng trung bình 1000gr.

Trọng lượng của tử cung tăng chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.

Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy 1cm, khi có thai 4- 5 tháng cơ tử cung dầy khoảng 2,5cm. Bản thân sợi cơ tử cung cũng phì đại lên, chiều rộng tăng gấp 3 – 5 lần, chiều dài tăng gấp 40 lần. Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén, sự tạo thêm các sợi cơ giảm đi, các sợi cơ tử cung phì đại và căng giãn là chủ yếu.

– Dung tích:
Khi chưa có thai buồng tử cung có dung tích 4 – 5ml. Khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000 ml, trong các trường hợp đa ối, đa thai dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa.

– Hình thể:
Khi chưa có thai tử cung có hình thang có đáy lớn ở trên

+ Thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành tử cung qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính.
+ Từ tháng thứ tư trở đi hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong. Nếu thai nhi nằm dọc tử cung có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang tử cung sẽ bè ngang.

+ Thường 3 tháng giưa tử cung có hình trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên.

– Vị trí và chiều cao:
Khi chưa có thai tử cung nằm ở trong tiểu khung. Khi có thai tử cung lớn lên và tiến dần lên phía ổ bụng. Trung bình mỗi tháng tử cung cao 4 cm trừ tháng đầu tiên tử cung nấp sau khớp vệ, vì vậy người ta ứng dụng tính tuổi thai theo công thức:
Tuổi thai (tháng) = (Chiều cao tử cung cm/4) + 1
+ 4 là mỗi tháng tử cung cao lên 4 cm
+ 1 là tháng đầu tiên tử cung nấp sau khớp vệ

– Cấu tạo:
Thân tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc
+ Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung.
+ Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan chéo, lớp này dầy nhất và phát triển mạnh nhất, bên trong có nhiều mạch máu, nên sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an toàn có tác dụng cầm máu sinh lý. Bình thường cơ TC dày 1cm, có thai tháng thứ 4-5 lớp này dày nhất có thể lên 2,5cm, cuối thai kỳ giảm xuống còn 0,51cm.
+ Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung – rau.

– Mật độ:
Khi không có thai mật độ tử cung chắc có tính đàn hồi. Khi có thai dưới tác động của progesteron làm cho cơ tử cung mềm, phì đại và ngấm nước đặc biệt là phần eo tử cung.

b. Thay đổi sinh lý:
– Trong khi có thai cơ tử cung tăng tính nhạy cảm, dễ bị kích thích vì vậy tử cung sẽ tăng co bóp nếu bị kích thích bởi các yếu tố ngoại cảnh như (vận động, sang chấn,.….)
– Trong suốt thời kỳ thai nghén tử cung có những cơn co không đều, không đau gọi là cơn co Hicks (do Braxton Hicks tìm ra năm 1872). Giai đoạn cuối của thai nghén cơn co Hicks có thể tăng lên giúp thành lập đoạn dưới. Khi chuyển dạ cơn co tử cung trở nên mạnh và đều đặn làm cho cổ tử cung xoá, mở giúp đẩy thai và rau ra ngoài.
– Sau khi rau sổ tử cung có khả năng co rút để thực hiện chức năng cầm máu sinh lý
– Thời kỳ sau đẻ, tử cung có khả năng co bóp tống sản dịch ra ngoài và co hồi dần để trở về vị trí và thể tích ban đầu.

2. Thay đổi ở eo tử cung
Bình thường eo tử cung cao 0,5 – 1cm nằm giữa thân và cổ tử cung. Khi có thai đoạn dưới tử cung có nhiều thay đổi, đặc biệt trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối.
Trong 3 tháng đầu của thai nghén, dưới ảnh hưởng của nội tiết tố eo tử cung thay đổi trở nên mềm mại, nên khi thăm âm đạo có cảm giác thân tử cung tách rời khỏi cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar dương tính.
Giai đoạn ba tháng cuối và trước chuyển dạ dưới tác động của cơn co tử cung và do sự bình chỉnh của ngôi, eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới. Cuối diai đoạn của mộ cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài 10cm.
Cấu tạo đoạn dưới tử cung gồm 3 lớp:
– Phúc mạc ở ngoài cùng, lỏng lẻo dễ bóc tách ứng dụng mổ lấy thai qua đoạn dưới.
– Lớp cơ: chỉ có 2 lớp cơ, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, nên cơ đoạn dưới rất mỏng, dễ vỡ khi chuyển dạ.
– Lớp niêm mạc mỏng nên nếu rau thai bám vào dễ tổn thương gây chảy máu.

3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai cổ tử cung hơi to, mềm và có mầu tím do tăng tuần hoàn phà phù nề toàn bộ cổ TC.

Vị trí và hướng cổ tử cung ít thay đổi, nhưng khi đoạn dưới thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng.

Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết ra một chất nhầy đặc quánh tạo thành một nút bịt kín cổ tử cung có tác dụng bảo vệ không cho vi khuẩn xâm nhập vào bộ phận sinh dục trên.

Khi bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung có sự xoá và mở, nút nhầy bị tống ra ngoài gọi là triệu chứng ra nhầy hồng (nhựa chuối).

4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo
Khi có thai, niêm mạc âm đạo có mầu tím và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick), chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dầy lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo các cơ trơn của âm đạo phì đại. Các thay đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng.
Âm hộ: môi lớn và môi nhỏ, tầng sinh môn có hiện tượng tăng sinh các mạch máu làm cho tổ chức liên kết ở khu vực này cũng mềm và sẫm màu.

pH môi trường âm đạo dao động 3,5-6

5. Thay đổi ở buồng trứng và vòi trứng
Trong 3 tháng đầu của thai nghén, hoàng thể kinh nguyệt tiếp tục phát triển thành hoàng thể thai nghén. Sang tháng thứ tư hoàng thể thai nghén teo đi. Được thay thế bởi bánh nhau.

Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết, phù và to lên.
Trong khi có thai vòi trứng ít phì đại, xung huyết và mềm.

6. Thay đổi ở vú
Vú căng to do tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển. Da vú căng, tuần hoàn phát triển lưới tĩnh mạch Haller nổi rõ dưới lớp da vú. Núm vú to lên, mầu sẫm lại. Quầng vú sẫm mầu và rộng ra, các hạt Montgomery nổi rõ, vào những tháng cuối có thể nặn ra ít sữa có màu vàng đặc

III. THAY ĐỔI TOÀN THÂN VÀ MỘT SỐ HẰNG SỐ SINH LÝ
1. Tuần hoàn
– Thay đổi về máu:
Khối lượng máu tăng lên khoảng 50%, nhưng chủ yếu là tăng huyết tương còn các thành phần hữu hình hầu như không tăng, vì vậy máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.
Hồng cầu không thay đổi
Bạch cầu hơi tăng khoảng 10.000 – 12.000/mm3, công thức bạch cầu bình thường.
Tiểu cầu tăng : 300 000 – 400 000/mm3.
Fibrinogen tăng 50%: 3 – 6 g/l, tốc độ lắng máu tăng.
Hb giảm, Hematocrite giảm, sắt huyết thanh giảm.
Canxi máu giảm.
Protid máu hơi giảm 60 – 70 g / lít (bình thường 80 g/lít).
pH máu hơi cao 7,6 (bình thường 7,35 – 7,45).

– Tim
Nhịp tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Cung lượng tim tăng lên có khi tới 50% và tăng cao nhất và tháng thứ 7 do nhu cầu oxy tăng, thể tích máu tăng, diện tích tưới máu tăng, nên trong thời kỳ này thường xảy ra các tai biến tim sản trên các sản phụ có sẵn các bệnh tim mạch như (suy tim trái cấp, phù phổi cấp….).

Trục tim xoay dần sang trái và lên cao do cơ hoành bị đẩy lên trong khi có thai. Tiếng tim nhanh và mạnh hơn có thể nghe được tiếng thổi tâm thu cơ năng do độ nhớt của máu giảm. Trên những người không có bệnh lý về tim mạch thì có khả năng hoạt động bù trừ, nếu người phụ nữ mắc các bệnh về tim mạch thì dễ xảy ra tai biến tim sản do không có khả năng họat động bù trừ.

– Mạch máu:
Các mạch máu mềm, dài, to và dễ giãn do đó huyết áp động mạch không tăng. Huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể tăng lên do tử cung to chèn ép vào hệ thống tĩnh mạch của nửa dưới cơ thể là nguyên nhân gây phù chi dưới sinh lý ở những tháng cuối.

-         Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: ở những tháng cuối thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu => tuần hoàn tĩnh mạch về tim giảm, làm giảm cung lượng tim thứ phát => hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ.

2. Hô hấp
Khi có thai do cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho dung tích phổi giảm, mặt khác mức tiêu thụ O2 lại cao vì vậy thai phụ thường thở nhanh nông.

3. Tiêu hoá
Trong 3 tháng đầu thai phụ thường bị rối loạn tiêu hoá do tình trạng nghén gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi triệu chứng nghén hết đi thai phụ ăn uống bình thường và có thể tăng hơn so với trước khi có thai. Giai đoạn cuối của thai nghén do tử cung to chèn vào dạ dầy, ruột, làm nhu động ruột giảm dẫn đến thai phụ thường bị táo bón (kèm tác dụng của progesteron).

4. Thay đổi tiết niệu
Thận: kích thước của thận hơi tăng lên khi có thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%. Chức năng bài tiết của thận thay đổi, dễ bị mất các chất dinh dưỡng và các vitamin tan trong nước.
Niệu quản: dài ra, cong queo và giảm trương lực, do đó khả năng dẫn lưu nước tiểu kém. Hậu quả là dễ gây nhiễm trùng đường tiết niệu ngược dòng.
Bàng quang: trong những tháng đầu và tháng cuối có sự chèn ép của tử cung vào bàng quang gây nên hiện tượng đái rắt, đái són.

5. Thay đổi thần kinh
Trong khi có thai người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt, dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm, mất ngủ. Các dấu hiệu trên người ta nghĩ nhiều đến cơ chế thần kinh và nội tiết.

6. Một số thay đổi khác
– Thay đổi ở da: nhiều phụ nữ xuất hiện các vết sắc tố (vết rám) ở trán, gò má và cổ tạo nên một gương mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”. Ở thành bụng do tử cung phát triển to tạo nên các vết rạn ở hai bên hố chậu hoặc song song với cung đùi.
– Thay đổi ở xương: có hiện tượng loãng xương do giảm canxi.
– Thay đổi ở khớp: các khớp ứ nước mềm dễ giãn đặc biệt các khớp ở khung chậu (khớp vệ, khớp cùng cụt ).
– Trọng lượng cơ thể: trong suốt thời kỳ thai nghén, trọng lượng cơ thể tăng trung bình 10kg (8 – 12 kg). Sự tăng trọng lượng diễn ra không đều: 3 tháng đầu tăng khoảng 1,5 – 2kg; 3 tháng giữa tăng nhiều nhất 0,5kg/ tuần (khoảng 6kg); 3 tháng cuối tăng khoảng 4 – 5kg. Việc theo dõi thấy cân nặng tăng lên nhiều bất thường giúp chúng ta chẩn đoán sớm và theo dõi nhiễm độc thai nghén.
– Thay đổi chuyển hoá:
+ Chuyển hoá nước: tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương. Nguyên nhân do tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận, tăng tiết aldosteron và thay đổi kiểm soát của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu.
+ Các muối khoáng: khi có thai nhu cầu về sắt vượt quá lượng sắt mà cơ thể người phụ nữ hiện có. Nồng độ canxi và magie giảm xuống trong khi có thai, nên ngay từ khi có thai phải cho thai phụ uống viên sắt và canxi ngay và uống ít nhất cho đến khi trẻ thôi bú .
+ Chuyển hoá lipid: nồng độ lipid, lipoprotein trong huyết thanh tăng lên rõ ràng.
+ Chuyển hoá protein tăng.
+ Chuyển hoá carbonhydrat cũng tăng.
Vì khi có thai cơ thể người phụ nữ tăng chuyển hoá lipid, carbonhydrat, protein nên nhu cầu về dinh dưỡng cũng tăng lên 3100 kilo calo mỗi ngày.

SINH LÝ PHỤ KHOA

SINH LÝ PHỤ KHOA
        
- Sinh lý phụ khoa: những thay đổi về tính chất sinh dục và hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

Hình 1: Sự phối hợp chặt chẽ, phức tạp của hệ thống nội tiết sinh sản  

- Rối loạn bất kỳ của quá trình hoạt động nội tiết sinh sản này sẽ dẫn đến các bệnh lý phụ khoa cũng như ảnh hưởng đến chức năng sinh sản.

1. HỆ THỐNG VÙNG DƯỚI ĐỒI - TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG

Hình 2: Trục dưới đồi tuyến yên sinh dục

1.1.      Vùng dưới đồi

Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm trong nền của trung não, phía trên giao thoa thị giác, gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng chế tiết hormon.

-        Nhân trên thị chế tiết vasopressin

-        Nhân bên thất chế tiết oxytocin

Các chất này được các sợi thần kinh dẫn xuống thùy sau tuyến yên.

-        Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Trong số đó có các hormon giải phóng gonadotropin, gọi tắt là GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon).

1.2. Tuyến yên
Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g, có hai thùy.

-        Thùy trước là một tuyến nội tiết (tuyến yên tuyến) (adenohypophysis).

-        Thùy sau là một mô giống thần kinh (tuyến yên thần kinh) (neurohypophysis).

Về phương diện hoạt động sinh dục, thùy trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục: FSH và LH (glycoprotein) kích thích các tuyến sinh dục, đồng thời chế tiết prolactin kích thích tuyến vú.

- FSH (Follicle Stimulating Hormon) kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành.
- LH (Luteinizing Hormon) kích thích nang noãn trưởng thành phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết.
- Prolactin là một hormon kích thích tuyến vú tiết sữa.

FSH và LH có các đường cong chế tiết trong chu kỳ kinh gần như song song với nhau và có đỉnh cao vào trước phóng noãn một ngày. Tuy nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH.

Vào trước ngày phóng noãn, đỉnh LH có khi đạt trị số gấp tới 5-10 lần. Vào nửa sau của vòng kinh, trị số của FSH hơi thấp hơn so với nửa đầu của vòng kinh. Nồng độ LH vài ngày trước phóng noãn có thể tăng nhanh đột ngột, đạt đỉnh cao trước phóng noãn một ngày, sau đó lại giảm nhanh, xuống mức như trước khi phóng noãn.

1.3. Buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có 2 buồng trứng hình bầu dục nằm hai bên, kích thước 4x2x1 cm; có hai chức năng:

-        Chức năng ngoại tiết tạo noãn

-        Chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Khi còn là thai nhi (20 tuần), hai bên buồng trứng có 1,5 - 2 triệu nang noãn nguyên thủy. Khi ra đời chỉ còn chừng 200.000 - 300.000. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 - 30.000. Sự giảm số lượng các nang noãn là do các nang noãn bị thoái triển teo đi, các nang còn lại cũng trên đà thoái triển nhưng chậm hơn. Nếu những noãn nằm trong các nang này được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành có thể có khả năng phát triển kém. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới.

1.3.1. Hoạt động sinh sản
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang De Graaf, có đường kính 1,5-2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet).
Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước.
Nang noãn chín là một nang có hốc với các thành phần:
- Vỏ nang ngoài làm bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng bọc lấy nang.
- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen.
- Màng tế bào hạt có tới 10-15 lớp tế bào hạt.
- Noãn trưởng thành đã giảm phân, có 22 nhiễm sắc thể thường và một nhiễm sắc thể giới X.
- Hốc nang chứa dịch nang trong đó có estrone.

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Đó là hiện tượng phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể.

1.3.2. Hoạt động nội tiết    

Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này là hormon sinh dục, có nhân steron nên còn được gọi là steroid sinh dục.- Vỏ nang trong chế tiết estrogen.- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản, cả về phương diện nội tiết. Thật vậy, nang noãn chín có khả năng phóng ra một noãn chín để thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ. Và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây được kinh nguyệt.

2. TÁC DỤNG CỦA CÁC HORMON SINH DỤC NỮ

Tác dụng	Estrogen	Progesteron
Cơ tử cung	-        Phát triển cơ TC: tăng độ dài và lớn các sợi cơ -        Tăng nhạy cảm với oxytoxin, nhân tố gây co	-        Mềm cơ TC, phát triển TC -        Giảm nhạy oxytoxin
Niêm mạc	-        Kích thích phân bào (có thể gây K) -        Giảm đột ngột => bong NM => kinh nguyệt	-        Teo NM -        Phối hợp estrogen => chế tiết (Tốt nhất khi E/P =1/10)
Cổ tử cung	-        Tăng tiết -        Chất nhầy trong, loãng -        Mở CTC	-        Ức chế tiết
Âm đạo	-        Phát triển, dày biểu mô -        Khiến pH toan	-        Phát triển biểu mô
Âm hộ	-        Phát triển các mô -        Phát triển, chế tiết tuyến Skene, Bartholin	-
Vú	-        Phát triển tuyến, mô đệm	-        Phát triển ống dẫn -        Hiệp đồng E
Khác	-        Giữ nước, Kali => phù -        Kích thích tình dục -        Tăng âm sắc -        Giữ Ca xương	-        Lợi niệu -        Tăng thân nhiệt 0.3 -0.5oC

3. SINH LÝ CHU KỲ KINH NGUYỆT 
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, các hormon được tiết ra có tính chu kỳ, trật tự. Song song với sự tiết hormon này, niêm mạc tử cung tăng sinh nhằm chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi. 
3.1. Chu kỳ kinh nguyệt

Chu kỳ kinh nguyệt:

-        Chu kỳ buồng trứng

+ Giai đoạn nang noãn

+ Giai đoạn hoàng thể

-        Chu kỳ tử cung

+ Giai đoạn tăng sinh

+ Giai đoạn chế tiết

+ Hành kinh

3.1.1. Chu kỳ buồng trứng
- Giai đoạn nang noãn: Cơ chế điều hòa ngược của hormon thúc đẩy sự phát triển có tính trật tự của một nang noãn vượt trội. Nang này trưởng thành vào giữa chu kỳ và chuẩn bị cho sự phóng noãn. Thời gian trung bình của giai đoạn nang noãn là 10-14 ngày. Sự thay đổi của thời gian giai đoạn nang noãn chịu trách nhiệm cho hầu hết của những thay đổi trong toàn bộ chu kỳ.
- Giai đoạn hoàng thể: Tính từ lúc phóng noãn đến lúc bắt đầu hành kinh, kéo dài trung bình 14 ngày.
3.1.2. Chu kỳ tử cung
- Giai đoạn tăng sinh
Sau khi hành kinh, màng rụng đáy gồm các tuyến nguyên thuỷ và mô đệm ít, đặc nằm sát cơ tử cung. Giai đoạn tăng sinh đặc trưng bởi sự nguyên phân liên tục của màng rụng chức năng tương ứng với sự tăng nồng độ estrogen trong tuần hoàn. Lúc bắt đầu giai đoạn tăng sinh, niêm mạc tử cung tương đối mỏng. Sự thay đổi rõ nét trong thời kỳ này là sự phát triển của các tuyến nội mạc ban đầu thẳng, hẹp và ngắn thành các cấu trúc dài hơn và cuộn xoắn. 
- Giai đoạn chế tiết
Trong một chu kỳ 28 ngày điển hình, sự phóng noãn xảy ra vào ngày thứ 14. Trong vòng 48-72 giờ sau phóng noãn, sự khởi phát chế tiết progesteron tạo nên sự thay đổi biểu hiện mô học của niêm mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết. Giai đoạn chế tiết đặc trưng bởi ảnh hưởng của progesteron cùng với estrogen tác động lên tế bào. 
Ngày 6-7 sau phóng noãn, hoạt động chế tiết các tuyến đạt cực đại và nội mạc đã được chuẩn bị tối ưu cho sự làm tổ của phôi. Cùng với sự tăng phù nề mô đệm tối đa vào cuối pha chế tiết, các động mạch xoắn có thể nhìn thấy rõ ràng rồi dài dần và cuộn lại. Khoảng ngày 2 trước khi hành kinh, có sự gia tăng đáng kể số lượng lymphocyte đa nhân di chuyển vào từ hệ thống mạch máu. Sự xâm nhập bạch cầu báo trước sự suy sụp của mô đệm niêm mạc và khởi phát hành kinh.
- Hành kinh
    Khi không có sự làm tổ của phôi, sự chế tiết của các tuyến ngừng lại và xảy ra sự phá vỡ không đều lớp màng rụng chức năng. Kết quả làm bong lớp niêm mạc này, gây nên hành kinh. Sự thoái hoá của hoàng thể và tụt giảm đột ngột các sản phẩm chế tiết estrogen và progesteron là nguyên nhân của bong niêm mạc. 
Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường kéo dài 21-35 ngày, thời gian hành kinh 2-6 ngày và lượng máu mất trung bình 20-60ml. 

Hình 3. Thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng
và niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường

3.2. Những thay đổi của hormon
3.2.1. Lúc bắt đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt, lượng hormon sinh dục đang giảm thấp từ cuối giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước.
3.2.2. Với sự thoái hóa của hoàng thể, FSH bắt đầu tăng và một đoàn hệ nang noãn đang phát triển được tuyển chọn. Mỗi nang này tiết ra estrogen khi chúng phát triển trong giai đoạn nang noãn. Chính estrogen kích thích niêm mạc tử cung tăng trưởng.
3.2.3. Lượng estrogen đang tăng tạo ra cơ chế điều hòa ngược âm tính lên sự tiết FSH của tuyến yên. FSH bắt đầu giảm vào giữa giai đoạn nang noãn. Trái lại, LH được kích thích bởi lượng estrogen được tiết ra trong suốt giai đoạn nang noãn.
3.2.4. Cuối giai đoạn nang noãn, trước khi rụng trứng, các thụ thể của LH hiện diện ở lớp tế bào hạt điều chỉnh sự tiết progesteron.
3.2.5. Đỉnh LH xuất hiện sau một mức độ kích thích vừa đủ của estrogen. Đây là nguyên nhân cơ bản của sự phóng noãn. Sự phóng noãn là mốc cho sự chuyển tiếp từ giai đoạn nang noãn sang giai đoạn hoàng thể.
3.2.6. Lượng estrogen bắt đầu giảm ngay trước phóng noãn, tiếp tục giảm trong giai đoạn hoàng thể sớm. Cho đến giữa giai đoạn hoàng thể, estrogen bắt đầu tăng trở lại do hoàng thể tiết ra.
3.2.7.    Lượng progesteron tăng nhanh chóng sau phóng noãn và có thể được xem như là một dấu hiệu của sự phóng noãn.
Cả estrogen và progesteron vẫn còn tăng trong thời gian tồn tại của hoàng thể. Sau đó, hàm lượng của chúng giảm khi hoàng thể thoái hóa, vì thế tạo ra một giai đoạn cho chu kỳ kế tiếp.

4. CÁC THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC Ở PHỤ NỮ
Cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ được chia làm bốn thời kỳ.
4.1. Thời kỳ trẻ em (trước dậy thì)
Trong tuổi thiếu niên, buồng trứng ở trong giai đoạn im lặng về mặt nội tiết, mặc dù về mặt hình thái người ta cũng phát hiện được sự trưởng thành và sự thoái hoá của nang noãn. Tuy vậy các biến đổi hình thái này không đi kèm với hoạt động nội tiết của buồng trứng. Trong thời kỳ này cũng không có sự phát triển của nang noãn đến giai đoạn nang trội hoặc hình thành hoàng thể. Sự im lặng của buồng trứng về mặt nội tiết là do sự “chưa chín muồi của vùng dưới đồi“.
4.2. Giai đoạn dậy thì
Chức năng nội tiết của buồng trứng bắt đầu hoạt động khi các tế bào thần kinh sản xuất GnRH của vùng dưới đồi đã có thể bắt đầu giải phóng GnRH một cách đồng bộ và theo xung nhịp vào hệ thống động mạch cửa tuyến yên
4.2.1. Sự phát triển vú
Estrogen bắt đầu được chế tiết từ buồng trứng có tác dụng lâm sàng thấy được đầu tiên thông qua sự phát triển vú. Núm vú nổi rõ, tiếp theo là sự phát triển mô tuyến vú, tăng sinh biểu mô ống tuyến và thuỳ tuyến dưới tác dụng của estrogen và prolactin. 
4.2.2. Sự phát triển lông mu
Tiếp sau vú là sự phát triển lông mu và lông nách, chủ yếu là dưới tác dụng của androgen. Các androgen này một phần có nguồn gốc buồng trứng, một phần từ tuyến thượng thận và một phần thông qua chuyển hoá ở ngoại vi.
4.2.3. Sự tăng trưởng cơ thể
Khoảng một năm sau, sau dấu hiệu dậy thì đầu tiên sẽ xuất hiện sự tăng trưởng cơ thể mạnh mẽ. Các steroid sinh dục tác dụng trên tuyến yên làm gia tăng mạnh sự chế tiết các nội tiết tố tăng trưởng cũng như tăng chế tiết IGF-1 tại gan. Trong điều kiện này chiều cao có thể tăng trong mỗi năm đến 10 cm. Sau đó nồng độ các nội tiết tố vẫn tiếp tục tăng và có tác dụng trực tiếp lên các vùng phát triển của sụn. Cuối cùng là sự cốt hoá và kết thúc quá trình tăng trưởng chiều cao.
4.2.4. Sự hành kinh
Lần hành kinh đầu tiên diễn ra vào khoảng một năm sau sự tăng trưởng dậy thì. Trên nguyên tắc cần xem lần hành kinh đầu tiên này là hậu quả của sự sụt giảm estrogen đơn thuần do không có hiện tượng phóng noãn. Về sau sẽ xuất hiện các chu kỳ kinh có phóng noãn với sự hình thành và hoạt động của hoàng thể.
4.2.5. Sự thay đổi cơ quan sinh dục
Dưới ảnh hưởng của các nội tiết tố sinh dục sẽ xuất hiện các biến đổi tương ứng của bộ phận sinh dục trong và ngoài. Độ dài âm đạo tăng dần đến khoảng 11 cm. Biểu mô âm đạo tăng sinh và dày lên. Do gia tăng khuẩn chí Lactobacillus lưu trú, pH âm đạo sẽ giảm xuống dưới 4,0. Môi lớn và môi nhỏ dày lên, vùng gò mu tập trung nhiều mỡ, âm vật cũng to ra.
4.3. Thời kỳ hoạt động sinh dục
Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ hoạt động sinh dục, kéo dài đến khi mãn kinh. Trong thời kỳ này, người phụ nữ thường hành kinh đều đặn, tỉ lệ vòng kinh có phóng noãn tăng lên do hoạt động nội tiết của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng đã được hoàn chỉnh. Người phụ nữ có thể thụ thai được.
Trong thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng như toàn cơ thể của người phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển đến mức tối đa. Thời kỳ hoạt động sinh dục kéo dài 30 - 35 năm.
4.4. Thời kỳ mãn kinh
Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ. Nếu một thiếu nữ chưa hành kinh là do vùng dưới đổi hoạt động chưa chín muồi, thì một người phụ nữ không hành kinh ở tuổi mãn kinh là do buồng trứng đã suy kiệt, không còn nhạy cảm trước sự kích thích của các hormon hướng sinh dục, nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục. Kể từ khi mãn kinh, người phụ nữ không còn khả năng có thai nữa.