THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ

THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ

Đại cương

Trong khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hoá. Đặc biệt là thay đổi ở cơ quan sinh dục => đáp ứng với những kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra.

Nguồn gốc của những thay đổi đó là do thay đổi về thần kinh và nội tiết.

Việc nghiên cứu những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của người phụ nữ khi mang thai có một ý nghĩa rất quan trọng trên lâm sàng vì nó giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán có thai hay không có thai, thai bình thường hay thai bệnh lý, và sự phát triển của thai như thế nào góp phần trong công tác quản lý thai nghén và chăm sóc sức khoẻ sinh sản.

I. THAY ĐỔI NỘI TIẾT SINH DỤC
Ở người phụ nữ có thai các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt xuất hiện thêm 2 tuyến nội tiết mới (rau thai, hoàng thể thai nghén) và có sự thay đổi về cơ bản 2 loại nội tiết tố đó là hCG và các Steroid.
1. HCG (Human Chorionique Gonadotropin)
- Hormon sinh dục hướng rau thai, gồm 2 chuỗi là α (có tác dụng giống LH của tuyến yên) và chuỗi β (còn gọi là Prolan B) đặc hiệu cho thai nghén.

- Nguồn gốc:

+ Những tuần đầu: đơn bào nuôi (TB Langhans), hợp bào nuôi (syncytiotroblast)

+ Sau: chủ yếu hợp bào nuôi
- Thời gian: HCG được chế tiết rất sớm, 8 – 9j sau khi thụ thai thì đã phát hiện được sự có mặt của HCG trong nước tiểu và huyết thanh của người phụ nữ có thai, nên người ta ứng dụng tìm HCG để chẩn đoán thai nghén sớm. Nồng độ tăng gấp đồi mỗi 48h. Đỉnh điểm khoảng ngày 60 đến 70. Giảm dần tới ngày 100 đến 130.
- Tác dụng: duy trì, nuôi dưỡng hoàng thể kinh nguyệt trở thành hoàng thể thai nghén trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén.
- Chuyển hóa: hCG sau khi chuyển hoá trong cơ thể được đào thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất. Có 2 phương pháp để phát hiện HCG đó là:
1.1.. Phương pháp sinh vật
Dựa vào hiện tượng thay đổi bộ phận sinh dục của các động vật thí nghiệm sau khi tiêm nước tiểu hoặc huyết thanh của người phụ nữ có thai. Có nhiều phản ứng sinh vật, trước đây hay sử dụng 2 phản ứng đó là:
– Phản ứng sinh vật trên ếch (Galli Mainini).
– Phản ứng sinh vật trên thỏ (Friedman – Brouha)
Đánh giá kết quả phản ứng:
– Phản ứng dương tính kể từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 sau khi tắt kinh và kéo dài sau đẻ 4 – 7 ngày.
– Phản ứng âm tính sau khi thai chết 1 – 2 tuần.
– Ngày nay các phản ứng sinh vật hầu như không còn được sử dụng để chẩn đoán thai nghén vì tính phức tạp và giá thành cao.
1.2. Phương pháp miễn dịch
Cổ điển là phản ứng Wide – Gemzell, ngày nay để định tính người ta làm hCG vitest, Quicstick và để định lượng bêta HCG bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang giúp chẩn đoán thai nghén và một số trường hợp thai bệnh lý: chửa trứng, chorio, chửa ngoài tử cung, thai chết lưu. Loại phản ứng này có độ chính xác cao từ 96 – 99%, tiến hành nhanh chóng sau 1 – 2 phút có kết quả và có thể phổ biến rộng rãi.

2. Các hormon Steroid
Trong khi có thai các hormon Steroid được tăng tiết rất nhiều. Hai hormon quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ 2 nội tiết này cùng tăng dần trong quá trình thai nghén đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén. Nồng độ Estrogen và progesteron giảm đột ngột trước chuyển dạ một vài ngày.

	Progesteron	Estrogen
Nguồn gốc	-         Những tuần đầu: hoàng thể -         Sau: bánh rau -         Từ LDL-c của mẹ	-         2-4w đầu: hoàng thể thai nghén -         W7: >50% do bánh rau
Loại	-	-         17β-estradiol -         Estriol 85%
Nồng độ max	-         250mg/j	-         30-40mg/j
Tác dụng	-         Giảm trương lực cơ trơn => táo bón -         Giảm trương lực mạch máu -         Tăng thân nhiệt -         Tăng dự trữ mỡ -         Tăng nhịp thở -         Phát triển vú	-         Tăng trưởng, kiểm soát chức năng TC -         Phát triển tuyến vú -         Biến đổi mô liên kết -         Giữ muối, nước

- Lactogen rau thai (human placental lactogen) – hPL

+ Tăng đều đặn cùng sự phát triển bánh rau

+ Cung cấp năng lượng cho trao đổi chất ở mẹ và dinh dưởng ở thai nhi

+ Kháng insulin => tăng insulin ở mẹ

+ Tham gia quá trình tạo sữa

- Relaxin

+ Nguồn: hoàng thể thai nghén, nội sản mạc, bánh rau

+ Cao nhất 3 tháng đầu

+ Tác dụng kích thích adenyl cyclase => giãn cơ tử cung

3. Các tuyến nội tiết khác

	Thượng thận	Yên	Giáp	Cận giáp
Hình thái	Ít thay đổi	Tắng 0.6-0.86gr	To => bướu giáp 1 thời gian
Hormone	-Cortisol: ↑ Sau: bánh rau => 25mg/j TD: dạng transcortin -> ít TD toàn thân +↑Gm +Thay đổi hoạt động kháng thể	FSH, LH không chế tiết => không rụng trứng	Chuyển hóa cơ bản tăng	Hormone cận giáp TD kiểm soát phân bố calci => Thai Cơn tetani cuối thai kỳ
	-Aldosteron: ↑ TD: ứ muối nước	Prolactin: ↑ + estrogen ↓ => tiết sữa

Tóm lại cùng với sự xuất hiện 2 tuyến nội tiết mới và sự tăng sinh của các tuyến nội tiết khác đã làm cho toàn cơ thể người phụ nữ thay đổi để thích nghi với tình trạng thai nghén.

II. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ PHẬN SINH DỤC
1. Thay đổi ở thân tử cung
Trong khi có thai thân tử cung thay đổi nhiều nhất về giải phẫu và sinh lý, vì đây là nơi trứng làm tổ và phát triển.
a. Thay đổi về giải phẫu
– Trọng lượng:
Khi chưa có thai tử cung nặng 50 – 60 gr. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài tử cung nặng trung bình 1000gr.

Trọng lượng của tử cung tăng chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén.

Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy 1cm, khi có thai 4- 5 tháng cơ tử cung dầy khoảng 2,5cm. Bản thân sợi cơ tử cung cũng phì đại lên, chiều rộng tăng gấp 3 – 5 lần, chiều dài tăng gấp 40 lần. Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén, sự tạo thêm các sợi cơ giảm đi, các sợi cơ tử cung phì đại và căng giãn là chủ yếu.

– Dung tích:
Khi chưa có thai buồng tử cung có dung tích 4 – 5ml. Khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000 ml, trong các trường hợp đa ối, đa thai dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa.

– Hình thể:
Khi chưa có thai tử cung có hình thang có đáy lớn ở trên

+ Thai trong 3 tháng đầu tử cung phát triển theo chiều trước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắn thấy thành tử cung qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính.
+ Từ tháng thứ tư trở đi hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong. Nếu thai nhi nằm dọc tử cung có hình trứng, nếu thai nhi nằm ngang tử cung sẽ bè ngang.

+ Thường 3 tháng giưa tử cung có hình trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên.

– Vị trí và chiều cao:
Khi chưa có thai tử cung nằm ở trong tiểu khung. Khi có thai tử cung lớn lên và tiến dần lên phía ổ bụng. Trung bình mỗi tháng tử cung cao 4 cm trừ tháng đầu tiên tử cung nấp sau khớp vệ, vì vậy người ta ứng dụng tính tuổi thai theo công thức:
Tuổi thai (tháng) = (Chiều cao tử cung cm/4) + 1
+ 4 là mỗi tháng tử cung cao lên 4 cm
+ 1 là tháng đầu tiên tử cung nấp sau khớp vệ

– Cấu tạo:
Thân tử cung gồm 3 lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc
+ Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung.
+ Cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, giữa 2 lớp cơ này là lớp cơ đan chéo, lớp này dầy nhất và phát triển mạnh nhất, bên trong có nhiều mạch máu, nên sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại để tạo thành khối cầu an toàn có tác dụng cầm máu sinh lý. Bình thường cơ TC dày 1cm, có thai tháng thứ 4-5 lớp này dày nhất có thể lên 2,5cm, cuối thai kỳ giảm xuống còn 0,51cm.
+ Niêm mạc tử cung khi có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và phần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc tử cung – rau.

– Mật độ:
Khi không có thai mật độ tử cung chắc có tính đàn hồi. Khi có thai dưới tác động của progesteron làm cho cơ tử cung mềm, phì đại và ngấm nước đặc biệt là phần eo tử cung.

b. Thay đổi sinh lý:
– Trong khi có thai cơ tử cung tăng tính nhạy cảm, dễ bị kích thích vì vậy tử cung sẽ tăng co bóp nếu bị kích thích bởi các yếu tố ngoại cảnh như (vận động, sang chấn,.….)
– Trong suốt thời kỳ thai nghén tử cung có những cơn co không đều, không đau gọi là cơn co Hicks (do Braxton Hicks tìm ra năm 1872). Giai đoạn cuối của thai nghén cơn co Hicks có thể tăng lên giúp thành lập đoạn dưới. Khi chuyển dạ cơn co tử cung trở nên mạnh và đều đặn làm cho cổ tử cung xoá, mở giúp đẩy thai và rau ra ngoài.
– Sau khi rau sổ tử cung có khả năng co rút để thực hiện chức năng cầm máu sinh lý
– Thời kỳ sau đẻ, tử cung có khả năng co bóp tống sản dịch ra ngoài và co hồi dần để trở về vị trí và thể tích ban đầu.

2. Thay đổi ở eo tử cung
Bình thường eo tử cung cao 0,5 – 1cm nằm giữa thân và cổ tử cung. Khi có thai đoạn dưới tử cung có nhiều thay đổi, đặc biệt trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối.
Trong 3 tháng đầu của thai nghén, dưới ảnh hưởng của nội tiết tố eo tử cung thay đổi trở nên mềm mại, nên khi thăm âm đạo có cảm giác thân tử cung tách rời khỏi cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar dương tính.
Giai đoạn ba tháng cuối và trước chuyển dạ dưới tác động của cơn co tử cung và do sự bình chỉnh của ngôi, eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra tạo thành đoạn dưới. Cuối diai đoạn của mộ cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài 10cm.
Cấu tạo đoạn dưới tử cung gồm 3 lớp:
– Phúc mạc ở ngoài cùng, lỏng lẻo dễ bóc tách ứng dụng mổ lấy thai qua đoạn dưới.
– Lớp cơ: chỉ có 2 lớp cơ, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài, nên cơ đoạn dưới rất mỏng, dễ vỡ khi chuyển dạ.
– Lớp niêm mạc mỏng nên nếu rau thai bám vào dễ tổn thương gây chảy máu.

3. Thay đổi ở cổ tử cung
Khi có thai cổ tử cung hơi to, mềm và có mầu tím do tăng tuần hoàn phà phù nề toàn bộ cổ TC.

Vị trí và hướng cổ tử cung ít thay đổi, nhưng khi đoạn dưới thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng.

Các tuyến trong ống cổ tử cung chế tiết ra một chất nhầy đặc quánh tạo thành một nút bịt kín cổ tử cung có tác dụng bảo vệ không cho vi khuẩn xâm nhập vào bộ phận sinh dục trên.

Khi bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung có sự xoá và mở, nút nhầy bị tống ra ngoài gọi là triệu chứng ra nhầy hồng (nhựa chuối).

4. Thay đổi ở âm hộ, âm đạo
Khi có thai, niêm mạc âm đạo có mầu tím và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick), chủ yếu do ứ máu và tăng sinh mạch máu. Thành âm đạo dầy lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo các cơ trơn của âm đạo phì đại. Các thay đổi này làm cho âm đạo dài ra, dễ giãn rộng.
Âm hộ: môi lớn và môi nhỏ, tầng sinh môn có hiện tượng tăng sinh các mạch máu làm cho tổ chức liên kết ở khu vực này cũng mềm và sẫm màu.

pH môi trường âm đạo dao động 3,5-6

5. Thay đổi ở buồng trứng và vòi trứng
Trong 3 tháng đầu của thai nghén, hoàng thể kinh nguyệt tiếp tục phát triển thành hoàng thể thai nghén. Sang tháng thứ tư hoàng thể thai nghén teo đi. Được thay thế bởi bánh nhau.

Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết, phù và to lên.
Trong khi có thai vòi trứng ít phì đại, xung huyết và mềm.

6. Thay đổi ở vú
Vú căng to do tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển. Da vú căng, tuần hoàn phát triển lưới tĩnh mạch Haller nổi rõ dưới lớp da vú. Núm vú to lên, mầu sẫm lại. Quầng vú sẫm mầu và rộng ra, các hạt Montgomery nổi rõ, vào những tháng cuối có thể nặn ra ít sữa có màu vàng đặc

III. THAY ĐỔI TOÀN THÂN VÀ MỘT SỐ HẰNG SỐ SINH LÝ
1. Tuần hoàn
– Thay đổi về máu:
Khối lượng máu tăng lên khoảng 50%, nhưng chủ yếu là tăng huyết tương còn các thành phần hữu hình hầu như không tăng, vì vậy máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.
Hồng cầu không thay đổi
Bạch cầu hơi tăng khoảng 10.000 – 12.000/mm3, công thức bạch cầu bình thường.
Tiểu cầu tăng : 300 000 – 400 000/mm3.
Fibrinogen tăng 50%: 3 – 6 g/l, tốc độ lắng máu tăng.
Hb giảm, Hematocrite giảm, sắt huyết thanh giảm.
Canxi máu giảm.
Protid máu hơi giảm 60 – 70 g / lít (bình thường 80 g/lít).
pH máu hơi cao 7,6 (bình thường 7,35 – 7,45).

– Tim
Nhịp tim tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Cung lượng tim tăng lên có khi tới 50% và tăng cao nhất và tháng thứ 7 do nhu cầu oxy tăng, thể tích máu tăng, diện tích tưới máu tăng, nên trong thời kỳ này thường xảy ra các tai biến tim sản trên các sản phụ có sẵn các bệnh tim mạch như (suy tim trái cấp, phù phổi cấp….).

Trục tim xoay dần sang trái và lên cao do cơ hoành bị đẩy lên trong khi có thai. Tiếng tim nhanh và mạnh hơn có thể nghe được tiếng thổi tâm thu cơ năng do độ nhớt của máu giảm. Trên những người không có bệnh lý về tim mạch thì có khả năng hoạt động bù trừ, nếu người phụ nữ mắc các bệnh về tim mạch thì dễ xảy ra tai biến tim sản do không có khả năng họat động bù trừ.

– Mạch máu:
Các mạch máu mềm, dài, to và dễ giãn do đó huyết áp động mạch không tăng. Huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể tăng lên do tử cung to chèn ép vào hệ thống tĩnh mạch của nửa dưới cơ thể là nguyên nhân gây phù chi dưới sinh lý ở những tháng cuối.

-         Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: ở những tháng cuối thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu => tuần hoàn tĩnh mạch về tim giảm, làm giảm cung lượng tim thứ phát => hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ.

2. Hô hấp
Khi có thai do cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho dung tích phổi giảm, mặt khác mức tiêu thụ O2 lại cao vì vậy thai phụ thường thở nhanh nông.

3. Tiêu hoá
Trong 3 tháng đầu thai phụ thường bị rối loạn tiêu hoá do tình trạng nghén gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi triệu chứng nghén hết đi thai phụ ăn uống bình thường và có thể tăng hơn so với trước khi có thai. Giai đoạn cuối của thai nghén do tử cung to chèn vào dạ dầy, ruột, làm nhu động ruột giảm dẫn đến thai phụ thường bị táo bón (kèm tác dụng của progesteron).

4. Thay đổi tiết niệu
Thận: kích thước của thận hơi tăng lên khi có thai, tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%. Chức năng bài tiết của thận thay đổi, dễ bị mất các chất dinh dưỡng và các vitamin tan trong nước.
Niệu quản: dài ra, cong queo và giảm trương lực, do đó khả năng dẫn lưu nước tiểu kém. Hậu quả là dễ gây nhiễm trùng đường tiết niệu ngược dòng.
Bàng quang: trong những tháng đầu và tháng cuối có sự chèn ép của tử cung vào bàng quang gây nên hiện tượng đái rắt, đái són.

5. Thay đổi thần kinh
Trong khi có thai người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt, dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm, mất ngủ. Các dấu hiệu trên người ta nghĩ nhiều đến cơ chế thần kinh và nội tiết.

6. Một số thay đổi khác
– Thay đổi ở da: nhiều phụ nữ xuất hiện các vết sắc tố (vết rám) ở trán, gò má và cổ tạo nên một gương mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”. Ở thành bụng do tử cung phát triển to tạo nên các vết rạn ở hai bên hố chậu hoặc song song với cung đùi.
– Thay đổi ở xương: có hiện tượng loãng xương do giảm canxi.
– Thay đổi ở khớp: các khớp ứ nước mềm dễ giãn đặc biệt các khớp ở khung chậu (khớp vệ, khớp cùng cụt ).
– Trọng lượng cơ thể: trong suốt thời kỳ thai nghén, trọng lượng cơ thể tăng trung bình 10kg (8 – 12 kg). Sự tăng trọng lượng diễn ra không đều: 3 tháng đầu tăng khoảng 1,5 – 2kg; 3 tháng giữa tăng nhiều nhất 0,5kg/ tuần (khoảng 6kg); 3 tháng cuối tăng khoảng 4 – 5kg. Việc theo dõi thấy cân nặng tăng lên nhiều bất thường giúp chúng ta chẩn đoán sớm và theo dõi nhiễm độc thai nghén.
– Thay đổi chuyển hoá:
+ Chuyển hoá nước: tăng giữ nước ở ngoài tế bào và huyết tương. Nguyên nhân do tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận, tăng tiết aldosteron và thay đổi kiểm soát của hậu yên đối với sự chế tiết nước tiểu.
+ Các muối khoáng: khi có thai nhu cầu về sắt vượt quá lượng sắt mà cơ thể người phụ nữ hiện có. Nồng độ canxi và magie giảm xuống trong khi có thai, nên ngay từ khi có thai phải cho thai phụ uống viên sắt và canxi ngay và uống ít nhất cho đến khi trẻ thôi bú .
+ Chuyển hoá lipid: nồng độ lipid, lipoprotein trong huyết thanh tăng lên rõ ràng.
+ Chuyển hoá protein tăng.
+ Chuyển hoá carbonhydrat cũng tăng.
Vì khi có thai cơ thể người phụ nữ tăng chuyển hoá lipid, carbonhydrat, protein nên nhu cầu về dinh dưỡng cũng tăng lên 3100 kilo calo mỗi ngày.