CHƯƠNG 10: CHẨN ĐOÁN
RỐI LOẠN NHỊP TIM
I.
RỐI
LOẠN NHỊP DO NÚT XOANG
1. Rối loạn nhịp xoang
2. Nhịp chậm xoang
3. Nhịp nhanh xoang
4. Ngừng xoang
5. Hội chứng suy nút xoang
II.
RỐI
LOẠN NHỊP NHĨ
1. Ngoại tâm thu nhĩ
2. Nhịp nhanh nhĩ
3. Cuồng nhĩ
4. Rung nhĩ
5. Chủ nhịp lưu động
III.
RỐI
LOẠN NHỊP BỘ NỐI
1. Ngoại tâm thu bộ nối
2. Nhịp thoát bộ nối
3. Nhịp bộ nối gia tốc
4. Nhịp nhanh bộ nối
5. Hội chức tiền kích thích
IV.
RỐI
LOẠN NHỊP THẤT
1. Ngoại tâm thu thất
2. Nhịp tự động thất
3. Nhịp nhanh thất
4. Cơn xoắn đính
5. Rung thất
6. Cuồng thất
7. Vô tâm thu
V.
BLOCK
NHĨ THẤT
1. Độ 1
2. Độ 2
3. Độ 3
I.
RỐI
LOẠN NHỊP DO NÚT XOANG
1. Rối loạn nhịp xoang
a. Chẩn đoán
-
Nút xoang phát nhịp không đều. Tần số tim vẫn
trong giới hạn bình thường, nhưng nhịp
tim không đều và thay đổi theo chu kỳ hô hấp.
-
Sóng P bình thường, nhưng khoảng PP dài nhất và ngắn nhất chênh nhau >0,12s.
-
Dẫn truyền nhĩ thất bình thường, phức bộ QRS
thành mạch nếu không có block nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng.
Hình
62: Rối loạn nhịp xoang
Hình
63: Rối loạn nhịp xoang theo nhịp thở
Hình
64: ECG rối loạn nhịp xoang
b.
Nguyên
nhân
Rối loạn nhịp xoang thường hay gặp ở trẻ em.
Rối loạn nhịp xoang không liên quan hô hấp có thể do nhồi máu cơ tim thành dưới, lớn tuổi, sử dụng
digoxin hoặc morphin, tăng áp lực nội sọ.
c.
Triệu chứng
Thường không có ý nghĩa và không gây ra triệu chứng gì.
Nếu xảy ra trên người lớn tuổi, có thể là triệu chứng của hội chứng suy nút xoang, đây là một rối
loạn nhịp trầm trọng, cần phải theo dõi hoặc làm điện tim lưu động 24 giờ
(holter điện tim), để chẩn đoán xác định.
d.
Điều trị
Trừ khi có triệu chứng, rối loạn nhịp xoang không cần điều
trị.
Nếu rối loạn nhịp xoang không liên quan đến hô hấp, cần điều
trị nguyên nhân của bệnh.
Nếu rối loạn nhịp xoang gây ra do thuốc như morphin hay các thuốc an thần khác, bạn
vẫn có thể tiếp tục dùng thuốc. Nhưng nếu rối loạn nhịp xoang xảy ra đột ngột
khi đang sử dụng digoxin, có thể là
dấu hiệu của ngộ đọc digoxin, bạn cần kiểm tra loại nồng đọ Kali máu và theo
dõi bệnh nhân chặt chẽ hơn hoặc giảm liều hay tạm dừng thuốc.
2. Nhịp chậm xoang
a. Chẩn đoán
-
Nhịp nhĩ thất đều, ngoại trừ tần số chậm <60l/p (hiếm khi <40l/p)
-
Tất cả các đặc điểm khác của điện tim đều bình
thường
Hình 65: nhịp chậm
xoang. P bình thường đi trước mỗi phức bộ QRS. Nhịp nhĩ và thất đều với tần số
37 l/p)
b. Nguyên nhân
Thường gặp khi bị nhồi máu cơ tim
thành dưới và nhiều tình trạng bệnh lànhcuwowngf phế vị, suy giáp, hoàng đảm,
thương hàn, tăng áp lực nội sọ, nhiễm độc chì…) hoặc do thuốc (digoxin,
quinidine, chẹn beta giao cảm…)
c. Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc tần
số tim và khả năng dung nạp của người bệnh. Nhìn chung, người trưởng thành có
thể dung nạp được khi tần số tim từ 45 đến
59 l/p. Khi tần số <45l/p thì thường xuất hiện các triệu chứng nhu hồi hộp,
đánh trống ngực, huyết áo thấp, chóng mặt. Giảm tưới máu não có thể làm bệnh
nhân bị lú lẫn, thận chí xuất hiện cơn thoáng mất ý thức (cơn Adam Stokes). Khi tần số tim quá chậm,
có thể dẫn đến những rối loạn nhịp trầm trọng hơn như nhịp nhanh thất, rung thất.
d. Điều trị
-
Nếu bệnh nhân không có triệu chứng, không cần điều
trị gì. Kiểm tra các thuốc bệnh nhân đang sử dụng có ảnh hưởng đến tần số tim
hay không để chỉnh liều.
-
Khi có triệu chứng cần điều trị nguyên nhân gây
bệnh. Trong khi đó phải duy trì nhịp tim trong giới hạn bình thường bằng tạo nhịp
tạm thời, sử dụng một số thuốc như atropine, adrenalin, dopamine trong khi chờ
đặt máy tạo nhịp hay khi máy tạo nhịp không có tác dụng.
-
Atropine
IV 0.50mg, có thể nhắc lại sau 3-5 phút, liều tối đa 3mg. Không tiêm với liều <0.50mg vì không có tác dụng ngược lại
còn làm nhịp chậm hơn. Nếu atropine không tác dụng có thể truyền tĩnh mạch adrenalin 2 – 10mcg/phút. Nếu nhịp chậm
kèm huyết áp thấp có thể truyền tĩnh mạch dopamine
2 – 10 mcg/kg/phút.
-
Điều trị nhịp chậm xoang có triệu chứng kéo dài
cần đặt máy tạo nhịp. Cần chú ý các bệnh nhân ghép tim sẽ không đáp ứng
atropine, do vậy cần đặt máy tạo nhịp để điều trị cấp cứu.
3. Nhịp nhanh xoang
a. Chẩn đoán
-
Nhịp nhĩ thất đều, tần số >100l/p, hiếm khi >160l/p
ngoại trừ khi gắng sức.
-
P hình dạng và kích thước bình thường đi trước mỗi
phức bộ QRS. Khi tần số tăng lên, sóng P có thể chồng lên sóng T của phức bộ
trước và khó xác định. PR, QRS và T bình thường. Khoảng QT ngắn lại theo tần số
tim nhanh
Hình 66: nhịp
nhanh xoang. P bình thường đi trước mỗi phức bộ QRS. Nhịp nhĩ và thất đều với tần
số 120l/p.
b. Nguyên nhân
Thường do lo lắng, sốt, cường giao
cảm, cường giáp, giảm thể tích tuần hoàn, đau, nhồi máu cơ tim, thiếu máu, thiếu
vitamin, nhiễm độc,…
c. Triệu chứng
Thường bệnh nhân không có triệu chứng,
hoặc các triệu chứng nhẹ như lo lắng, hồi hộp đánh trống ngực. Tuy nhiên, khi
nhịp tim quá nhanh làm giảm cun lượng tim và quá khả năng bù trừ của cơ thể thì
có thể gây ra hoa mắt, chóng mặt, huyết áp thấp, ngất.
Nhịp nhanh kéo dài có thể gây ra
suy tim với các triệu chứng như khó thở, xuất hiện tiếng thổi bất thường ở tim,
tiệng ngựa phi, tĩnh mạch cổ nổi…
d. Điều trị
-
Khai thác tiền sử sử dụng thuốc nhại giao cảm
như thuốc chống ngạt mũi, hỏi về thói quan như sử dụng cà phê, thuốc lá, bia rượu,
cocain… để loại bỏ các yếu tố gây nhịp nhanh xoang.
-
Tần số tim nhanh có thể dẫn đến thiếu máu cơ
tim, cần làm giảm tần số tim bằng các thuốc chẹn Beta giao cảm hay thuốc chẹn
kênh canxi hoặc ức chế kênh If như procoralan.
-
Điều trị nhịp nhanh cần điều trị nguyên nhân gây
bệnh..
4. Ngừng xoang
a. Chẩn đoán
-
Do rối loạn hình thành xung động, ngừng xoang
gây ra do không có hoạt động điện ở tâm
nhĩ, tình trạng này cũng được gọi là ngừng nhĩ.
-
Trong quá trình này, tâm nhĩ không được kích
thích và toàn bộ phức hợp PQRST biến mất
trên điện tim.
-
Ngoài ra, toàn bộ ECG vẫn bình thường
-
Ngừng nhĩ được gọi là tạm ngừng xoang khi mất 1 hoặc
2 nhịp, ngà ngưng xoang khi mất
từ 3 nhịp trở lên. Ngưng xoang rất
giống với block xoang nhĩ độ 3.
Hình 67: Ngừng
xoang
b. Block xoang nhĩ
-
Nút xoang phát xung động đều đặn. Một số xung động
bị chậm trễ trên đường ra tâm nhĩ. Dựa
trên khoảng thời gian chậm trễ mà người ta chia block xoang nhĩ làm 3 độ: 1, 2,
và 3. Độ 2 được chia làm 2 kiểu I và II
·
Block
xoang nhĩ độ 1: gồm sự chậm trễ
giữa phát xung động của nút xoang và khử cực của tâm nhĩ. Vì điện tim không biểu
hiện hoạt động của nút xoang nên không thể
phát hiện block xoang nhĩ độ 1 trên lâm sàng.
·
Block
xoang nhĩ độ 2 kiểu I thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến tổ chức tâm nhĩ
xung quanh trở nên kéo dài dần, đến
khi toàn bộ một phức bộ biến mất. Thời
gian tạm ngừng ngắn hơn đoạn PP ngắn nhất.
Khoảng PP ngắn dần đến khi toàn bộ
phức bộ PQRST hoàn toàn biến mất.
·
Block
xoang nhĩ độ 2 kiểu II: thời gian dẫn truyền giữa nút xoang và tổ chức nhĩ bình thường đến khi xung động bị block. Thời gian tạm ngưng là cấp số nhân của các khoảng P-P
Hình 68: Block
xoang nhĩ độ 2 kiểu II
·
Block
xoang nhĩ độ 3: một vài xung động bị block gây ngưng xoang kéo dài. Thời
gian tạm ngưng không phải là cấp số nhân
của nhịp xoang.
Trên ECG, block xoang nhĩ biểu hiện tương tự ngưng xoang, nhưng do nguyên
nhân khác nhau: block xoang nhĩ do không
dẫn truyền được xung động, còn ngưng xoang là do không tạo ra được xung động.
Cả 2 đều dẫn đến ngưng hoạt động tâm nhĩ
Ngưng
xoang thường kết thúc bằng nhịp thoát bộ
nối, còn block xoang nhĩ độ 3 có thời gian không xác định và kết thúc bằng
một nhịp xoang.
Hình 69: Block
nút xoang các độ
c. Ngừng xoang
-
Nhịp nhĩ, thất đều, bằng nhau và trong giới han
bình thường, ngoại trừ phức bộ PQRST biến mất khi có ngưng xoang
-
P bình thường trước mỗi phức bộ QRS, nhưng chúng
biến mất khi có ngừng xoang. Khoảng PR bình thường và hằng định. QRS, T và khoảng
QT bình thường.
-
Có thể gặp nhịp thoát bộ nối và ngoại tâm thu
nhĩ, bộ nối hoặc thất.
-
Chiều dài của các khoảng nghỉ không phải cấp số
nhân của các khoảng RR.
d. Nguyên nhân
Ngừng xoang có nhiều nguyên nhân
như nhiễm trùng cấp tính, kích thích thần kinh phế vị, đặc biệt là các bệnh tim
mạch như bệnh vành mạn, viêm cơ tim cấp, bệnh cơ tim, bệnh tim do tăng huyết
áp, nhồi máu cơ tim thành dưới cấp, hội chứng nút xoang bệnh lý, và quá liều
thuốc bẹn beta giao cảm, digoxin, quinidine và qrocainamide.
e. Triệu chứng
Nếu khoảng ngừng xoang ngắn và
không thường xuyên, bệnh nhân hầu như không có triệu chứng.
Nếu khoảng ngừng xoang kéo dài và
tái phát có thể gây ra các triệu chứng giảm cung lượng tim như chóng mặt, huyết
áp thấp, da ẩm và lạnh, thay đổi ý thức, thậm chí nhất.
f.
Điều
trị
-
Nếu không có triệu chứng thì không cần điều trị.
-
Triệu chứng nhẹ => điều trị nhằm duy trì cung
lượng tim và xác định nguyên nhân gây ngừng xoang.
-
Triệu chứng nặng, ảnh hưởng huyết động => điều
trị cấp cứu như đặt máy tạo nhịp tạm thời, atropine hoặc adrenalin.
-
Điều trị lâu dài: máy tạo nhịp vĩnh viễn.
5. Hội chứng suy nút xoang
a. Chẩn đoán
-
Do rối loạn quá trình tạo xung động, cũng như dẫn
truyền xung động đến tâm nhĩ
-
Thường biểu hiện bằng nhịp chậm xoang với những
khoảng ngừng xoang và block xoang nhĩ, kèm những cơn rung nhĩ nhanh, cuồng động
nhĩ hoặc nhịp nhanh do ổ ngoại vị nhĩ kịch phát, và không tăng được nhịp tim một
cách bình thường khi gắng sức.
-
P thay đổi theo nhịp, nhưng thường đứng trước phức
bộ QRS. PR, QRS, T, QT thay đổi theo nhịp nhưng vẫn trong giới hạn bình thường
Hình 70: Hội chứng
suy nút xoang (SSS). Nhịp tim có lúc không đều. Tần số tim lúc nhanh lúc chậm.
Sóng P thay đổi theo nhịp tim, nhưng thường đứng trước phức bộ QRS.
b. Nguyên nhân
-
Xơ hóa nút xoang: tuổi, bệnh tim do xơ vữa động
mạch, THA, bệnh cơ tim.
-
Chấn thương nút xoang: phẫu thuật tim mở.
-
Bệnh ảnh hưởng hệ thống thần kinh tự động tim
-
Thuốc: digoxin, chẹn beta giao cảm, chẹnh kênh
calci
c. Triệu chứng
-
Phụ thuộc tuổi và bệnh kèm, loại và thời gian xảy
ra các rối loạn nhịp đặc trưng. Nếu có rung nhĩ thì tiên lượng xấu hơn vì có thể
biến chứng gây tắc mạch.
-
Nếu khoảng ngừng tim kéo dài có thể gây ra ngất:
phụ thuộc tuổi, tư thế, tình trạng mạch máu não. Khoảng ngừng tim có ý nghĩa
khi kéo dài ít nhất 2-3s.
d. Điều trị
-
Không triệu chứng: không cần điều trị
-
Có triệu chứng: cấy máy tạo nhịp vĩnh ciễn + thuốc
chống loạn nhịp đặc hiệu
