[THDDT] CHƯƠNG 9: BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

CHƯƠNG 9: BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

I.                    XÁC ĐỊNH SỰ THAY ĐỔI CỦA PHỨC BỘ QRST

1.       Đoạn ST

2.       Sóng T

3.       Sóng Q

II.                  XÁC ĐỊNH VÙNG THIẾU MÁU, NHỒI MÁU

III.                HÌNH ẢNH SOI GƯƠNG

IV.                THEO DÕI ĐỘNG HỌC NHỮNG BIẾN ĐỔI CỦA PHỨC BỘ QRST

V.                  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.       Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên

2.       Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên

3.       Cơn đau thắt ngực không ổn định

4.       Cơn đau thắt ngực biến thái

5.       Viêm màng ngoài tim

6.       Phình vách thất

7.       Tái cực sớm lành tính hay điểm J chênh lên

VI.                CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VÙNG NHỒI MÁU

I.                    XÁC ĐỊNH SỰ THAY ĐỔI CỦA PHỨC BỘ QRST

Xác định sự thay đổi của phức bộ QRST phản ánh: thiếu máu cơ tim, tổn thương cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim.

-          ST:

·         Bình thường đẳng điện, nối với phức bộ QRS tại đường cơ bản; hoặc hơi chênh lên hay chênh xuống đường cơ bản, và uốn cong nhẹ vào chân sóng T.

·         Đoạn ST chênh lên thường được mô tả có hình dạng cong lõm hoặc cong lồi.

Đoạn ST chênh lên cong lồi là đường cong hướng lên trên, như nửa trên đường tròn. Thuật ngữ “vòm” thường được sử dụng để thay thế cho từ “lồi”. Bệnh nhân có bệnh cơ tim thường biểu hiện đoạn ST dạng này.

Đoạn ST chênh lên có hình dạng cong lõm như lòng bát, hay nửa dưới đường tròn.

·         Đoạn ST chênh xuống có ý nghĩa được mô tả như đi ngang hoặc chếch xuống.

Đoạn ST chênh  xuống và hướng đi chếch lên thường không đặc trưng cho bệnh, chúng có thể gợi ý bệnh mạch vành.

·         Đo mức độ chênh lên hay chênh xuống của đoạn ST bằng mm qua các bước:

1.       Xác định đường đẳng điện

2.       Tìm điểm J (nơi ST đi ra khỏi phức bộ QRS)

Hình 42: Điểm J

3.       Đếm số đường 1mm chênh lên hoặc chênh xuống so với đường đẳng điện của đoạn ST ở vị trí 0,08s sau điểm J

Hình 43: Đoạn ST bình thường, chênh lên, chênh xuống

-          T: bình thường dương ở hầu hết các chuyển đạo ngoại trừ aVR. Sóng T nhỏ, không có ý nghĩa, bình thường ở DI, DII, DIII, aVL, và V4-V6

·         Thiếu máu: T âm và/hoặc đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo liên quan vùng thiếu máu. Sóng T thiếu máu âm, hẹp, đối xứng, nhọn. Đoạn ST chênh xuống có ý nghĩa khi ≥1mm, chúng được mô tả là dẹt hoặc chênh xuống và tạo thành một góc nhọn khi nối với sóng T dương.

·         Tổn thương: ST chênh lên, cong vòm và gộp cùng sóng T

·         Nhồi máu: thay đổi sóng T, ST, xuất hiện sóng Q bệnh lý ở các chuyển đạo liên quan đến vùng nhồi máu.

1.       Đoạn ST

Khảo sát đoạn ST ở tất cả các chuyển đạo để xem có chênh lên hay chênh xuống không.

Tiêu chuẩn:

-          ST chênh lên >1mm cong vồng lên

-          ST chênh xuống >1mm đi ngang, chếch xuống hoặc vuông góc

Ý nghĩa

-          Nguyên nhân thường gặp ST chênh lên là tổn thương cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim

-          Nguyên nhân thường gặp ST chênh xuống là thiếu máu cơ tim, tăng gánh tâm thất, ảnh hưởng của digitalis hoặc cơn tim nhanh

2.       Sóng T

Khảo sát sóng T ở mọi chuyển đạo để xem có cao, nhọn, đối xứng hay đảo chiều không

Tiêu chuẩn:

-          T dẹt, nhọn, âm (đối xứng) hoặc hai pha

-          T bình thường dương ở DI, DII và V3-V6 và âm ở aVR, thay đổi ở DIII, aVL, aVF và V1, V2

Ý nghĩa

-          T âm trong nhồi máu cơ tim được gọi là sự biến đổi tiên phát

-          T thay đổi trong thiếu máu, tổn thương và nhồi máu cơ tim

3.       Sóng Q

Khảo sát sóng Q bệnh lý

Tìm sự tiến triển của sóng R ở các chuyển đạo ngực: bình thương sóng R tăng cao dần biên độ từ V2 đến V4/V5 rồi giảm dần trở nên nhỏ hơn tới V6

Tiêu chuẩn:

-          Q bệnh lý rộng ≥0,04s và sâu >1/3 R

-          q nhỏ bình thường ở DI, DII, DIII, aVL, và V4-V6

Hình 44: Sóng Q bệnh lý

II.                  XÁC ĐỊNH VÙNG THIẾU MÁU, NHỒI MÁU

1.       Tiêu chuẩn

-          Chuyển đạo phía trước: V1, V2

-          Chuyển đạo phía dưới: DII, DIII. aVF

-          Chuyển đạo trước vách: V1-V4

-          Chuyển đạo bên: DI, aVL (bên cao) hoặc V5, V6 (bên thấp)

-          Chuyển đạo phía sau: V7-V9 hoặc những thay đổi soi gương ở V1, V2

2.       Ý nghĩa

Xác định vị trí vùng nhồi máu cơ tim cần dựa vào sự thay đổi QRST ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong hệ thống vùng các chuyển đạo nêu trên.

III.                HÌNH ẢNH SOI GƯƠNG

Xác định hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện.

Điện tim có thay đổi ngược lại ở những chuyển đạo đối diện (VD: đoạn ST chênh xuống là soi gương của chênh lên, R lớn ở V1, V2 có thể là hình ảnh soi gương của sóng Q bệnh lý ở V7-V9)

-          Hình ảnh soi gương của các chuyển đạo phía trước: DII, DIII và aVF

-          Của các chuyển đạo phía dưới: DI, aVL và V1-V6

-          Của các chuyển đạo phía sau: V1 và V2

-          Của các chuyển đạo bên: V1, V2, DII, DIII, avF

IV.                THEO DÕI ĐỘNG HỌC NHỮNG BIẾN ĐỔI CỦA PHỨC BỘ QRST

Xác định động học những biến đổi của phức bộ QRST giúp khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Ghi lại kết quả thiểu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim vùng dưới, trước, bên, vách, sau, hoặc các vùng kết hợp như trước vách hoặc trước rộng, giờ thứ mấy dựa trên hỏi bệnh.

-          Nhồi máu cơ tim cấp: ST chênh lên bao gồm sóng T âm; thay đổi sự biến thiên sóng R ở vùng trước.

-          Nhồi máu cơ tim cũ: ST và sóng T trở về bình thường, có sóng Q bệnh lý, sóng R mất sự biến thiên bình thường ở các chuyển đạo ngực đối với nhồi máu vùng trước.

Hình 45: Biến thiên của phức bộ QRST theo thời gian trong bệnh mạch vành

V.                  CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.       Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên

Thay đổi điện tim

-          ST chênh lên (hình cong vòm, nhưng có thể cong lõm hướng lên trên, được mô tả như mũ của lính cứu hỏa)

-          T âm (nhọn, đối xứng)

-          Q bệnh lý

-          Mất sự biến thiên sóng R ở các chuyển đạo phía trước đối với nhồi máu cơ tim thành trước bên

Hình 46: Đoạn ST chênh lên, sóng T âm và xuất hiện sóng Q bệnh lý

Định khu: dựa trên các chuyển đạo đặc trưng

Các triệu chứng liên quan:

-          Cơn đau thắt ngực

-          Dấu ấn sinh học của tim, men tim dương tính

-          Trục lệch đi, rời xa vùng nhồi máu ( không phải luôn luôn biến đổi)

2.       Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên

Thay đổi điện tim:

-          ST: chênh xuống (vuông góc)

-          T: âm (đối xứng)

Hình 47: Đoạn ST chênh xuống vuông góc và sóng T âm, sâu, nhọn và đối xứng

Định khu: dựa trên các chuyển đạo đặc trưng

Các triệu chứng liên quan:

-          Cơ đau thắt ngực

-          Dấu ấn sinh học của tim, men tim dương tính

-          Đoạn ST thay đổi thoáng qua, kéo dài khoảng 48h

3.       Cơn đau thắt ngực không ổn định

Thay đổi điện tim:

-          Đoạn ST chênh xuống (đi ngang hoặc đi chếch xuống).

-          T âm

Hình 48: các đặc điểm của đoạn ST chênh xuống: đi chếch xuống, đi chếch lên và thẳng đuỗn

Định khu: định khu vùng thiếu máu dựa trên các chuyển đạo đặc trưng

Các triệu chứng liên quan

-          Cơn đau thắt ngực

-          Dấu ấn sinh học của tim, men tim âm tính

-          ST trở về bình thường khi hết cơn đau thắt ngực

4.       Cơn đau thắt ngực biến thái ( cơn Prinzmetal)

Thay đổi điện tim: ST chênh lên, thường kèm theo rối loạn nhịp tim

Các triệu chứng liên quan:

-          Đau thắt ngực thường xuất hiện về đêm gần sáng

-          Dấu ấm sinh học, men tim âm tính

-          ST trở về bình thường khi hết đau thắt ngực

Hình 49: A. Cơn đau thắt ngực kiểu Prizmetal. Đoạn ST chênh lên gộp với sóng T, xen kẽ với ST chên lên và T âm – B. Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal kèm rối loạn nhịp. Đoạn ST chênh lên và sóng T âm thay đổi xen kẽ, cùng với con tim nhanh thất không bền bỉ.

5.       Viêm màng ngoài tim

Thay đổi điện tim

-          Đoạn ST chênh lên ( hình dạng lõm ở hầu hết các chuyển đạo)

-          T âm chỉ sau khi đoạn ST trở về đường đẳng điện

-          PR chênh xuống, ngoại trừ aVR đoạn PR chênh lên

Định khu: thay đổi loan tỏa, bao gồm nhiều chuyển đạo hơn nhồi máu cơ tim (không phải luôn như vậy)

Các triệu chứng liên quan:

-          Đau ngực kiểu màng: thay đổi theo tư thế và hô hấp

-          Có thể nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim

Hình 50: Điện tâm đồ viêm màng ngoài tim

6.       Phình vách thất

Thay đổi điện tim

-          ST chênh lên

Các triệu chứng liên quan

Đoạn ST chênh lên kéo dài, không trở lại đường cơ bản theo thời gian là dấu hiệu chủ yếu giúp chẩn đoán

7.       Tái cực sớm lành tính hay điểm J chênh lên

Thay đổi điện tim: đoạn ST chênh lên chủ yếu tại điểm J (hình lõm)

Định khu: tất cả các chuyển đạo, đặc biệt là V4-V6

Các triệu chứng liên quan

-          Không phát hiện bất thường gì khác

-          Không có hình ảnh soi gương đoạn ST chênh xuống như trong nhồi máu cơ tim

-          Đoạn ST chênh lên trong bệnh cơ tim vồng lên phía trên và hòa vào cùng sóng T

-          Sóng T vẫn duy trì hình dạng sóng độc lập của nó

VI.                CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VÙNG NHỒI MÁU

Hình 51: Các động mạch vành chính

Hình 52: bốn vùng giải phẫu cơ bản của nhồi máu cơ tim

Định khu	Động mạch vành liên quan	Chuyển đạo biểu thị	Chuyển đạo soi gương	Thay đổi có thể trên điện tim
Thành dưới	Vành phải, mũ	DII, DIII, aVF	DI, aVL, V1-V6	-          ST chênh lên -          T âm -          Q bệnh lý -          Trục trái
Thành trước	Liên thất trước	V1, V2	DII, DIII, aVF	-          ST chênh lên -          T âm -          Q bệnh lý -          Mất biến thiên sóng R
Thành bên	Mũ	DI, aVL hoặc V5, V6	V1, Vs, DII, DIII, aVF	-          ST chênh lên -          T âm -          Q bệnh lý -          Trục phải
Thành sau	Vành phải, mũ	V7, V8, V9	V1 và V2	-          ST chênh lên -          T âm -          Q bệnh lý Thay đổi soi gương ở V1, V2: -          R>S -          ST chênh xuống -          T dương Khẳng định: phương pháp Dubin -          Lộn ngược điện tim -          Nhìn V1, V2 qua gương -          => ST ở V1, V2 chênh lên thay vì chênh xuống
Vùng vách	Liên thất trước	V3, V4		Tương tự thành trước và: -          Mất sóng R vách ở V1 -          Trục trái
Thất phải	Vành phải	DII, DIII, aVF, V3R-V4R	DI, aVL, V1, V2	-          ST chênh lên -          T âm -          Q bệnh lý

Sự kết hợp có thể thực hiện từ các vùng giải phẫu nói trên, thường gặp nhất là nhồi máu cơ tim trước bên hoặc trước vách.

Hình 53: Nhồi máu cơ tim thành dưới với sóng Q bệnh lý và ST chênh lên ở DII, DIII, aVF

Hình 54: Nhồi máu cơ tim vùng dưới hoàn toàn, sóng Q hoại tử sâu ở DII, DIII và aVF

Hình 55: Nhồi máu cơ tim thành bên và thành trước

Hình 56: Nhồi máu cơm tim vùng trước, sóng R nhỏ, mất liên tục ở các chuyển đạo trước tim

Hình 57: Nhồi máu cơ tim vùng bên: ST chênh lên ở DI, aVL, V5, V6. Sóng Q sâu ở DII, DIII và aVF là dấu hiệu của nhồi máu vùng dưới trước đây. Q sâu từ V3-V6 là kết quả nhồi máu vùng bên đã lâu.

Hình 58: Khi đánh giá điện tâm đồ của một bệnh nhân nghi ngờ MI thành sau, điều quan trọng cần nhớ là bởi vì lớp nội tâm mạch của thành sau đối diện với những chuyển đạo phía trước, nên những thay đổi do nhồi máu sẽ đảo ngược trên những chuyển đạo này. Do đó đoạn ST ở những chuyển đạo soi gương của thành sau (V1 và V2) ban đầu sẽ chênh xuống. Khi nhồi máu tiến triển, chuyển đạo V1 xuất hiện sóng R (thực tế là sự đảo ngược/ soi gương của sóng Q bệnh lý). Chú ý ở bệnh nhân này còn có nhồi máu vùng dưới với ST chênh lên ở DII, DIII và aVF.

Hình 59: Nhồi máu cơ tim vùng vách cấp với ST chênh lên, Q bệnh lý và T đảo ngược ở những chuyển đạo vùng vách (V2 và V3)

Hình 60: Vị trí mắc điện cực bên phải

Hình 61: Điện tâm đồ nhồi máu cơ tim vùng sau dưới và thất phải: nhịp xoang 65l/p, trục QRS 60 độ, ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, V3R-V6R và chênh xuống ở V1, V2