MẪU BỆNH ÁN HỌC TẬP NỘI KHOA

MẪU BỆNH ÁN HỌC TẬP NỘI KHOA

I.                  Phần hành chính

-         Họ và tên người bệnh: Phần này cần được ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh.

-         Giới tính, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, độ tuổi, nghề nghiệp, địa phương mà có những bệnh thường gặp khác nhau. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả hiện tại và trước đây vì có những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhưng mãi đến nay mới biểu hiện ra hoặc có những bệnh mắc phải trong thời gian cư trú tại một vùng nào đó trước đây nhưng đến nay mới có biểu hiện rõ ràng hoặc có biến chứng. Nghề nghiệp nên được ghi cụ thể, không nên ghi chung chung như: công nhân, cán bộ.. mà nên ghi cụ thể: công nhân mỏ than, cán bộ hành chính, cán bộ kỹ thuật hóa chất…

-         Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị

-         Ngày làm bệnh án:  đối với bệnh án học tập thì ngày làm bệnh án có thể không trùng với ngày vào viện của bệnh nhân.

II.               Bệnh sử

1.     Lý do vào viện: Ghi nhận nguyên nhân (biểu hiện) chủ yếu khiến bệnh nhân vào viện thông qua hỏi bệnh. Từ đó có thể góp phần gợi ý giúp chúng ta nhận định để hỏi bệnh, thăm khám chính xác hơn.

2.     Quá trình bệnh lý: Đối với bệnh án học tập, quá trình bệnh lý bao gồm diễn biến của bệnh nhân từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện, được điều trị đến tận thời điểm thăm khám.

Trước khi vào viện

-         Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao, trình tự như thế nào, khoảng cách giữa các triệu chứng là bao lâu…

-         Hỏi các triệu chứng kèm theo.

-         Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: gợi ý cho ta các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác, và giúp tránh bỏ sót một số bệnh khác có thể song song tồn tại với bệnh chính.

-         Hỏi về các phương pháp điều trị đã áp dụng tại nhà và hiệu quả, ảnh hưởng của nó.

Ghi nhận lúc vào viện, chẩn đoán lúc vào viện là gì?

Bệnh nhân được xử lý gì?

Quá trình điều trị tại bệnh phòng đến ngày thăm khám, bệnh nhân tiến triển như thế nào?

Tình trạng bệnh nhân lúc thăm khám: ghi nhận chung tiến triển so với lúc trước.

III.           Tiền sử

1.     Bản thân

-         Bản thân bệnh nhân trước đây đã mắc những bệnh gì, vào năm nào, điều trị ra sao? Nên chú ý các bệnh lý liên quan với hiện tại.

-         Hỏi thêm về các sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác và tình trạng tinh thần, các tập quán của người bệnh như hút thuốc lá, uống rượu, cà phê…

-         Nếu bệnh nhân là phụ nữ, không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt, thai nghén sinh đẻ ra sao?

2.     Gia đình, thân cận

-         Tình trạng sức khỏe, bệnh tật của những người thân trong gia đình, nhất là những người có bệnh liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân người bệnh. Nếu có ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì?

-         Tình hình bệnh tật của bạn bè, những người thường hay tiếp xúc với người bệnh, nói cách khác là môi trường tiếp xúc của người bệnh.

.

IV.           Thăm khám hiện tại

Phần này ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể phát hiện được trong quá trình thăm khám, hỏi bệnh bệnh nhân hiện tại.

Nên sắp xếp theo trình tự

-         Cơ năng

-         Thực thể: nên theo trình tự nhìn, sờ, gõ, nghe để tránh bỏ sót

1.     Toàn thân: Ghi nhận tình trạng toàn thân tổng quát của bệnh nhân, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn.

2.     Cơ quan

Có thể theo tình tự để tránh bỏ sót: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận – tiết niệu, thần kinh, cơ – xương – khớp ….

Hoặc đưa cơ quan bị bệnh lên trước, sau đó theo trình tự còn lại.

“Hỏi bệnh” rất quan trọng giúp định hướng trong khám bệnh và chẩn đoán. Có trường hợp “hỏi bệnh đóng vai trò chủ yếu trong chẩn đoán lâm sàng.

Việc “hỏi bệnh” tỉ mỉ chu đáo kết hợp với việc thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng trong phần lớn trường hợp  có thể giúp cho thầy thuốc tập hợp thành hội chứng và từ đó có được một chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đoán sơ bộ đó để đề ra các phương pháp cận lâm sàng để xác định chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, xác định nguyên nhân và tiên lượng bệnh.

V.               Cận lâm sàng

Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng bệnh nhân đã được thực hiện trong quá trình điều trị: các kết quả dương tính và âm tính có giá trị.

Nên sắp xếp các kết quả này theo trình tự thời gian, và trình tự xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh… để thuận tiện theo dõi.

VI.           Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán

1.     Tóm tắt: Tóm tắt lại lý do vào viện của bệnh nhân và các hội chứng, dấu chứng đã thu nhận được thông qua quá trình hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. Tùy vào tình huống mà sắp xếp theo trình tự để dễ theo dõi, biện luận và rút ra kết luận nhất. Mỗi hội chứng phải nêu  ra các triệu chứng bao gồm.

ð Đưa ra chẩn đoán sơ bộ

2.     Biện luận:

Đưa ra các biện luận của mình cho:

-         Các hội chứng

-         Chẩn đoán bệnh chính, chẩn đoán bệnh kèm

-         Chẩn đoán phân biệt

-         Chẩn đoán nguyên nhân

-         Chẩn đoán biến chứng

-      Có thể đề nghị thêm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để làm rõ

3.     Chẩn đoán: Đưa ra chẩn đoán cuối cùng

VII.        Điều trị:

Nguyên tắc điều trị và chế độ điều trị cụ thể cho bệnh nhân.

VIII.    Tiên lượng