[Nội Tiêu hóa]- Hội chứng gan thận - Tổng quan - Sinh lý bệnh

SINH LÝ BỆNH

Nguồn - http://emedicine.medscape.com/article/178208-overview

Đặc trưng của HCGT là sự co mạch thận, mặc dù sinh bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ. Có lẽ có nhiều yếu tố góp phần vào trong đó có cả mối liên quan giữa những bất thường huyết động tuần hoàn hệ thống, hoạt động của hệ thống co mạch và giảm hoạt của hệ thống giãn mạch.

Huyết động ở BN có HCGT được đặc trưng bởi sự tăng cung lượng tim, huyết áp động mạch thấp và giảm kháng trở mạch máu hệ thống. Sự co mạch thận xảy ra mà không có giảm cung lượng tim và thể tích tuần hoàn, điều này trái ngược với đa số tình huống lâm sàng có giảm tưới máu thận.

Mặc dù tình trạng tăng kháng trở mạch thận và giảm kháng trở mạch máu ngoại vi là điển hình cho HCGT, nó cũng có thể xảy ra trong một số tình huống khác như quá mẫn và nhiễm trùng. Nghiên cứu Doppler về động mạch chi, não giữa và đùi chỉ ra là kháng trở ngoài thận tăng lên ở BN HCGT, trong khi tuần hoàn nội tạng chịu trách nhiệm giãn động mạch và giảm tổng kháng trở hệ thống

Hệ RAA và hệ thần kinh giao cảm là các hệ ưu thế trong co mạch thận. Hoạt động của cả 2 hệ được gia tăng ở những BN xơ gan có báng, và ảnh hưởng này còn được khuếch đại lên trong HCGT. Ngược lại, có một mối quan hệ nghịch đảo giữa hoạt động của 2 hệ này và dòng huyết tương thận và mức độ lọc cầu thận.

Endothelin là một yếu tố co mạch khác tăng nồng độ trong HCGT, mặc dù vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng này vẫn chưa được khảng định. 

Tính chất co mạch của adenosine đã được biết rõ. Sự tăng nồng độ adenosine thường phổ biến hơn ở BN có hệ RAA tăng hoạt động và nó có thể hoạt động như một chất hỗ trợ cho angiotensin II trong co mạch thận ở HCGT. Tác dụng này cũng đã được mô tả ở một chất co mạch thận mạnh khác là leucotrien E4.

Đối lập với các yếu tố co mạch của những hệ thống khác nhau này là các yếu tố giãn mạch tại thận, trong đó quan trọng nhất là các PG. Có lẽ bằng chứng mạnh mẽ nhất về vai trò của chúng trong tưới máu thận là sự giảm rõ rệt dòng huyết tương thận và mức độ lọc cầu thận do những chất nonsteroid, những chất được biết đến với chức năng giảm mạnh nồng độ PG trong máu.

Nitric oxide (NO) là 1 chất giãn mạch khác được cho rằng có vai trò quan trọng trong tưới máu thận. Những nghiên cứu sơ bộ, chủ yếu là các thí nghiệm trên động vật chứng minh rằng NO tăng lên ở BN xơ gan. Mặc dù sự ức chế NO không dẫn đến co mạch thận do tăng tổng hợp bù PG. Tuy nhiên, khi ức chế tổng hợp cả NO và PG thì có sự co mạch thận rõ rệt.

Những nghiên cứu này đã chứng minh rằng các yếu tố giãn mạch thận dóng vai trò then chốt trong duy trì tưới máu thận, đặc biệt trong trường hợp tăng hoạt các yếu tố co mạch thận. Tuy nhiên, là hoạt động ưu thế của các yếu tố co mạch hay sự giảm hoạt các yếu tố giãn mạch chiếm vị trí chủ đạo trong HCGT thì vẫn chưa được làm rõ.

Có nhiều học thuyết khác nhau đã được công bố để giải thích sự phát triển HCGT ở BN xơ gan. 2 học thuyết chính là học thuyết giãn động mạch và học thuyết phản xạ gan thận. Học thuyết đầu tiên không chỉ mô tả sự giữ natri và nước ở BN xơ gan, mà còn có thể là giả thuyết hợp lý nhất về sự phát triển của HCGT.

Sự giãn tiểu động mạch nội tạng ở BN xơ gan còn bù và tăng áp cửa được điều hòa bởi nhiều yếu tố mà quan trọng nhất có lẽ là NO. Trong giai đoạn đầu của tăng áp cửa và xơ gan còn bù, sự giảm lưu lượng động mạch này làm giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu quả và dẫn đến hoạt động điều hòa nội môi/ phản xạ của hệ thống các yếu tố co mạch nội sinh.

Hoạt động của hệ RAA và hệ thần kinh giao cảm diễn ra sớm với việc bài tiết hormone chống bài niệu, sau đó là sự rối loạn rõ rệt hơn trong chức năng tuần hoàn. Điều này dẫn đến sự co mạch không chỉ ở mạch thận, mà cả hệ mạch não, cơ, lách và các chi. Tuần hoàn nội tạng đề kháng lại tác dụng này bởi các chất giãn mạch địa phương như NO vẫn được sản cuất.

Trong giai đoạn đầu của tăng áp cửa, sự tưới máu thận vẫn được duy trì bình thường hoặc gần giới hạn bình thường bởi hệ thống giãn mạch đối kháng lại tác dụng lên thận của hệ thống co mạch. Tuy nhiên, khi bệnh gan tiến triển nặng hơn, thì dẫn đến tình trạng giảm tưới máu rõ rệt.

Hệ thống giãn mạch thận không thể đối kháng lại hoạt động tối đa của các yếu tố co mạch nội sinh và/ hoặc các yếu tố co mạch tại thận, điều này dẫn đến tình trạng co mạch thận không kiểm soát được. Một số nguyên cứu khác ủng hộ giả thuyết này đã chỉ ra rằng sự phân phối yếu tố co mạch nội tại phối hợp với tăng thể tích dẫn đến cải thiện huyết áp động mạch, dòng huyết tương thận và mức lọc cầu thận.

Học thuyết còn lại cho răng sự co mạch thận trong HCGT không liên quan gì đến huyết động tuần hoàn hệ thống mà do cả sự thiếu hụt tổng hợp yếu tố giãn mạch và 1 phản xạ gan thận dẫn đến co mạch thận. 

Những bằng chứng cho hoạc thuyết giãn mạch là lời giải đáp rõ ràng hơn cho sự phát triển của HCGT