[Nội Tiêu hóa] - Hội chứng gan thận - Chẩn đoán phân biệt, cận lâm sàng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Hoại tử ổng thận cấp
- Viêm cầu thận cấp
- Viêm cầu thận mạn
- Viêm cầu thận liềm
- Viêm cầu thận tiến triển lan tỏa
- Viêm cầu thận màng tăng sinh
- Viêm cầu thận màng
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh

XÉT NGHIỆM

- Chẩn đoán HCGT là một trong những chẩn đoán chủ yếu dựa vào phương pháp loại suy và nồng độ creatinine huyết tương. Mặc dù creatinine cũng chỉ là một dấu hiệu không có nhiều giá trị ở bệnh nhân xơ gan nhưng hiện nay không có một dấu hiệu không can thiệp nào khác hợp lý và đáng tin cậy để theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân này.

- Chẩn đoán cũng dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận trong bối cảnh không có nguyên nhân gây suy thận nào khác ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính. 

Những tiêu chuẩn sau đây được công bố năm 1996 bởi Hiệp hội cổ trướng quốc tế, giúp chẩn đoán HCGT:

- Tiêu chuẩn chính (Yêu cầu đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn chính để chẩn đoán HCGT)

1. Mức lọc cầu thận thấp, biểu thị bởi nồng độ creatinine > 1,5 mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ < 40 mL/phút
2. Không có: shock, nhiễm khuẩn đang tiến triển, mất dịch, đang điều trị nhiễm độc thận do thuốc.
3. Không duy trì cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinine < 1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải creatinine > 40 mL/phút) sau khi ngừng sử dụng lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương với 1,5L dịch thể bù đắp thể tích huyết tương.
4. Protein niệu < 500 mg/24h, và không có bằng chứng siêu âm cho thấy có bệnh lý thận do tắc nghẽn hoặc tổn thương nhu mô thận.

- Tiêu chuẩn phụ (không bắt buộc hay cần thiết cho chẩn đoán nhưng củng cố thêm các bằng chứng cho chẩn đoán).

1. Thể tích nước tiểu <500 mL/24h (thiểu niệu)
2. Natri niệu < 10mEq/L
3. Độ thẩm thấy nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương
4. Hồng cầu niệu < 50/phạm vi nhìn kính hiển vi cao độ
5. Natri huyết thanh < 130 mEq/L

- Các thông số nước tiểu không thực sự là tiêu chuẩn chính, quan trọng trong chẩn đoán bởi vì ở một số bệnh nhân HCGT có thể có Natri niệu cao và độ thẩm thấu nước tiểu thấp (tương tự với hoại tử ống thận cấp), trong khi những bệnh nhân khác với xơ gan và hoại tử ống thận cấp có thể có Natri niệu thấp và độ thẩm thấu nước tiểu cao.

- Công thức máu: có thể chỉ ra những nhiễm trùng nền như viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn nếu có tăng bạch cầu hoặc có hiện diện của bạch cầu gậy (bạch cầu đũa)- một tình trạng tồn tại cùng những tổn thương khả hồi trong chức năng thận. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn lại không tăng bạch cầu. Vì shock do xuất huyết tiêu hóa có thể gây hoại tử ống thận cấp, kiểm tra các thông số hematocrit, tiểu cầu là hữu ích.

- Điện giải đồ huyết thanh và chức năng thận: đây là những kiểm tra cung cấp thông tin cần thiết cho chẩn đoán HCGT.

- Kiểm tra chức năng gan với xét nghiệm thời gian prothrombin (Quick): mặc dù mức độ suy gan không tương quan với sự phát triển của HCGT, kiểm tra này cần thiết để đánh giá thang điểm Child-Pugh cho bệnh nhân.

- Alpha-fetoprotein (AFP): tuy rằng có ít nghiên cứu chứng minh có mối quan hệ giữa ung thư gan và sự phát triển của HCGT, xét nghiệm này nên được làm ở những bệnh nhân xơ gan mất bù.

- Cấy máu: nhiễm trùng khiến bệnh nhân có nguy cơ mất bù, tìm vi khuẩn trong máu, đặc biệt cần thận trọng nếu chưa có yếu tố làm nặng nào được khẳng định. Đôi khi một số bệnh nhân viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn không có biểu hiện lâm sàng (20%), chỉ định cấy máu là vô cùng cần thiết và sáng suốt cho những tình huống này.

- Cryoglobulins: định lượng cryoglobulin có thể hữu ích ở những bệnh nhân viêm gan B và/hoặc C, là những người có nguy cơ suy thận do cryoglobulin huyết. Điều trị tận gốc bệnh nền sớm trong giai đoạn đầu của tiến trình bệnh có thể cải thiện lại chức năng của thận suy.

- Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu hoặc huyết niệu có ý nghĩa có khả năng cung cấp bằng chứng có thể những nguyên nhân nội tạng gây suy thận ở bệnh nhân. Tương tự, nhiễm trùng đường tiểu có thể được phát hiện, tình trạng này thường có thể chữa trị.

-  Điện giải đồ niệu: định lượng natri và creatinine niệu được dùng như những kiểm tra khảo sát để đánh giá mức độ giữ natri. Bệnh nhân có natri niệu thấp (<5 mEq/L) có nguy cơ phát triển HCGT lớn hơn. Natri và creatinine niệu còn được dùng để tính toàn tỉ số bài tiết natri - hữu ích trong việc phân biệt HCGT và hội chứng azotemia (hội chứng urea huyết) trước thận do bệnh nhu mô thận.