KHUNG CHẬU SẢN KHOA

KHUNG CHẬU SẢN KHOA

I.             ĐẠI CƯƠNG
Trong cuộc đẻ, thai nhi từ tử cung ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong gồm các tổ chức xơ, cơ và xương. Phần xương cấu tạo nên ống đó là xương chậu và xương cùng cụt.
Người ta ví các hiện tượng trong khi đẻ như hiện tượng một viên đạn đi qua nòng súng, trong đó nòng súng là khung chậu và phần mềm, viên đạn là thai nhi và các phần phụ của thai, động lực đẩy là cơn co tử cung.
Vì vậy, khung chậu có vai trò rất quan trọng, là bộ phận có liên quan nhiều nhất đến cơ chế đẻ, chúng ta cần nghiên cứu và đánh giá kỹ để tiên lượng cuộc đẻ.  Một khung chậu có đường kính giới hạn, hẹp hay khung chậu biến dạng là nguyên nhân của sinh khó, nhiều khi phải xử trí mổ lấy thai.

II.                 CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ CHUNG CỦA KHUNG CHẬU
- Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: phía trước và 2 bên là hai xương chậu, phía sau có xương cùng ở trên và xương cụt ở dưới.

Hình 1: Cấu tạo khung chậu
+ Hai xương chậu là 2 xương dẹt, to, hình cánh quạt.
+ Xương cùng gồm 5 đốt, có 2 mặt (mặt trước lõm, mặt sau lồi) và 2 bờ bên; đỉnh xương cùng tiếp giáp với xương cụt.

Mặt trước của bờ trên đốt cùng một lồi hẳn ra trước gọi là mỏm nhô, là mốc quan trọng trong đánh giá khung chậu.
+ Xương cụt có từ 4-6 đốt, cũng gồm một mặt trước, một mặt sau và 2 bờ. Đỉnh xương cụt là mốc quan trọng trong đánh giá eo dưới.

- Bốn xương của khung chậu khớp với nhau bởi 4 khớp bán động: + Khớp mu ở phía trước

+ 2 khớp cùng-chậu ở 2 bên phía sau

+ Khớp cùng cụt ở phía sau.

Các khớp này có khả năng giãn nở được trong khi chuyển dạ, tạo điều kiện thuận lợi cho đầu thai đi qua khung chậu. Sự giãn nở này sẽ giảm đi đối với con so mẹ lớn tuổi, hoặc thai phụ ít vận động khi mang thai.

- Mặt trong xương chậu có đường vô danh chia khung chậu làm 2 phần: phần trên là khung chậu to (đại khung) và phần dưới là khung chậu nhỏ (tiểu khung).

III.          ĐẠI KHUNG

1.   Cấu tạo

- Phía sau: mặt trước cột sống thắt lưng.
- Hai bên là 2 cánh chậu.
- Phía trước là thành bụng trước.

2. Vai trò
Đại khung chỉ có tác dụng nâng đỡ tử cung khi có thai, không có vai trò quan trọng trong chuyển dạ. Tuy vậy, nếu đại khung nhỏ nhiều thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung. Để đánh giá đại khung, người ta cần đo các đường kính ngoài của khung chậu và trám Michaelis.
3. Các đường kính của đại khung (với người Việt nam)
Trên lâm sàng, người ta đo các đường kính của đại khung bằng compa Baudelocque. Các đường kính của đại khung gồm:
- Đường kính trước sau hay đường kính Baudelocque đo từ bờ trên khớp vệ đến mỏm gai L5: 17,5 cm.

Hình 2: Thước Baudelocque

Hình 3: Cách đo đường kính Baudelocque

- Đường kính lưỡng gai (nối liền 2 gai chậu trước trên): 22,5 cm.
- Đường kính lưỡng mào (nối 2 điểm xa nhất của mào chậu): 25,5 cm.
- Đường kính lưỡng mấu (nối 2 mấu chuyển của xương đùi): 27,5 cm.

4. Trám Michaelis
- Giới hạn:
+ Phía sau: mỏm gai đốt sống thắt lưng 5.
+ Hai bên: 2 gai chậu sau trên.
+ Ở dưới là đỉnh rãnh liên mông.
- Bình thường: trám Michaelis cân đối, 2 đường chéo cắt nhau chia đường chéo dọc thành 2 phần, phần trên 4 cm, phần dưới 7 cm; chia đường chéo ngang thành 2 phần bằng nhau, mỗi phần 5 cm.

ð Đường kính ngang: 10cm, đường kính dọc 11cm

- Khi khung chậu bị lệch hoặc méo, thì hình trám Michaelis sẽ mất cân đối.

Hình 4: Hình trám Michaelis

Hình 5: Hình trám Michaelis bình thường và bệnh lý

IV.              TIỂU KHUNG
Tiểu khung là phần quan trọng nhất vì muốn đẻ được đường âm đạo thì các phần đầu, vai, lưng và mông thai nhi lần lượt phải chui qua tiểu khung để ra ngoài.
1. Cấu tạo
Tiểu khung có hình ống cong lõm về trước, với hai thành trước và sau không đều nhau: thành trước ngắn khoảng 4 cm tương ứng với mặt sau khớp mu, thành sau dài 12 -15 cm tương ứng với mặt trước xương cùng và xương cụt, hai thành bên là nửa dưới mặt trong 2 xương chậu ở dưới đường vô danh. 

Hình 6: Cấu tạo tiểu khung
Tiểu khung có 3 chỗ hẹp gọi là 3 eo: eo trên là lỗ trên của ống, eo dưới là lỗ dưới của ống (lỗ ra của khung chậu), giữa eo trên và eo dưới là lòng tiểu khung với eo giữa.

2. Eo trên
* Giới hạn:

-      Phía sau là mỏm nhô của xương cùng

-      Hai bên là đường vô danh của xương chậu

-      Phía trước là bờ trên khớp vệ.

* Các đường kính của eo trên:
- Các đường kính trước – sau:
+ Đường kính nhô - thượng vệ: 11 cm, đi từ mỏm nhô tới trên khớp vệ.
+ Đường kính nhô - hạ vệ: 12 cm, đi từ mỏm nhô tới dưới khớp vệ.
+ Đường kính nhô - hậu vệ: 10,5 cm, đi từ mỏm nhô tới phía sau khớp vệ (còn gọi là đường kính hữu dụng vì đây là đường kính thật mà thai nhi phải đi qua).
Trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính nhô - hạ vệ, có thể tính đường kính nhô - hậu vệ bằng công thức sau:
Nhô - hậu vệ = nhô - hạ vệ – 1,5 cm (1,5 cm là độ dày của khớp vệ).

Hình 7: Các đường kính trước sau eo trên

- Các đường kính ngang:
+ Đường kính ngang tối đa: 13,5

 cm, là khoảng cách xa nhất giữa 2 đường vô danh, đường kính này không có giá trị về phương diện sản khoa vì quá gần với mỏm nhô nên ngôi thai không thể sử dụng đường kính này.
+ Đường kính ngang hữu dụng: 13 cm, đi ngang qua trung điểm của đường kính trước sau.

Hình 8: Eo trên và các đường kính

a: đường kính ngang tối đa;

b: đường kính ngang hữu dụng;

c: đường kính cùng – hõm chén;

d: đường kính chéo;

e: đường kính nhô – hậu vệ

- Các đường kính chéo: rất quan trọng, là đường kính lọt của eo trên. Có 2 đường kính chéo:
+ Đường kính chéo trái: 12,5 cm, đi từ khớp cùng chậu phải ở phía sau tới mỏm chậu lược trái ở phía trước. Thai thường lọt theo đường kính này.

+ Đường kính chéo phải: 12 cm, đi từ khớp cùng chậu trái ở phía sau tới mỏm chậu lược phải ở phía trước.

3.   Eo giữa

* Giới hạn: có hình ống
- Phía trước là điểm giữa mặt sau khớp vệ.
- Hai bên là 2 gai hông.
- Phía sau là liên đốt cùng II – III.

* Các đường kính của eo giữa:
- Đường kính trước – sau: 11,5 cm.
- Đường kính ngang (lưỡng mỏm gai): 10,5 cm, là khoảng cách giữa 2 gai hông. Đây là đường kính quan trọng nhất, trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hông (vị trí số 0) để xem ngôi đã lọt qua eo trên hay chưa.

4. Eo dưới
* Giới hạn: eo dưới được hợp bởi 2 hình tam giác có chung đáy là đường liên ụ ngồi, đỉnh tam giác phía trước là bờ dưới khớp vệ, đỉnh tam giác phía sau là đỉnh xương cụt.

Hình 9: Eo dưới
* Các đường kính của eo dưới:
- Đường kính trước sau: là đường kính đỉnh cụt – hạ mu, bình thường 9,5 cm, có thể tăng lên đến 12 cm khi đầu thai nhi xuống thấp đẩy xương cụt ra sau (bằng đường kính đỉnh cùng – hạ mu).

Hình 10: đường kính đỉnh cụt – hạ mu
- Đường kính ngang: là đường kính lưỡng ụ ngồi, bình thường có giá trị là10,5 - 11 cm. Đây là đường kính quan trọng nhất của eo dưới, nếu đường kính này hẹp thì thai không sổ được.

V. XẾP LOẠI KHUNG CHẬU

Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác nhau và cũng có nhiều cách xếp loại khung chậu. Sau đây là cách xếp loại khung chậu theo Cadwell – Moloy:

a. Khung chậu dạng nữ: thường gặp nhất ở phụ nữ, có các đặc điểm sau:
+ Hình bầu dục, đều đặn.
+ Đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít.
+ Khoảng cách từ trục giữa ra trước và sau gần bằng nhau.
+ Hai gai hông không nhọn.

b. Khung chậu dạng nam: có thể gặp ở nữ, với các đặc điểm sau:
+ Hình trái tim, phần sau không tròn mà phẳng.
+ Mỏm nhô gồ về phía trước, bờ 2 bên nhô.
+ Hai gai hông nhọn.

c. Khung chậu dẹt: loại khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn so với đường kính trước sau, xương cùng ngắn và ngửa ra sau.

d. Khung chậu hẹp ngang (dạng hầu): loại khung chậu này có đường kính ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, xương cùng dài, mỏm nhô ngửa ra sau, hai gai hông nhọn.

Hình 11: Các dạng khung chậu (theo trình tự)

VI. CÁCH KHÁM KHUNG CHẬU

Khám khung chậu của một sản phụ ở những tháng cuối thai kỳ hay mới bắt đầu chuyển dạ để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho cuộc sinh là một điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên trên lâm sàng người ta chỉ có thể đo một vài đường kính của khung chậu mà thôi, các đường kính còn lại chỉ có thể được đánh giá, ước lượng một cách tương đối chứ không thể có số đo cụ thể, chính xác.

1. Khám đại khung
- Đo các đường kính của đại khung bằng thước đo Baudelocque.
- Đo hình trám Michaelis.

2. Khám tiểu khung
* Khám eo trên
- Đo đường kính trước sau (đường kính mỏm nhô – hạ vệ):
Sản phụ nằm tư thế phụ khoa. Người khám đưa 2 ngón trỏ và giữa vào âm đạo, đầu ngón giữa lần dọc theo mặt trước xương cùng đi dần lên trên để tìm mỏm nhô. Với khung chậu bình thường ta không thể sờ được mỏm nhô, nếu sờ được mỏm nhô là khung chậu hẹp, khi đó cần đo đường kính nhô - hậu vệ gián tiếp qua việc đo đường kính nhô - hạ vệ để đánh giá khung chậu hẹp tuyệt đối hay hẹp tương đối.
+ Cách đo đường kính nhô - hạ vệ: khi sờ được mỏm nhô, bàn tay trong âm đạo nâng dần lên cho đến khi bờ của ngón trỏ tiếp xúc với hạ vệ thì đánh dấu lấy điểm tiếp xúc đó, rút bàn tay khỏi âm đạo và dùng thước dây đo từ điểm đánh dấu đó đến đầu ngón giữa ta sẽ được đường kính nhô - hạ vệ, bình thường có trị số là 12 cm.
+ Đường kính nhô - hậu vệ = nhô hạ vệ – 1,5 cm (1,5 cm là độ dày của khớp vệ). Bình thường đường kính nhô - hậu vệ có trị số là 10,5 cm.

Hình 12: Đo đường kính nhô – hạ vệ

Nếu đường kính nhô - hậu vệ < 8,5 cm là khung chậu hẹp tuyệt đối, phải mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ nếu thai đủ tháng, trọng lượng thai bình thường.
Nếu đường kính nhô - hậu vệ từ 8,5 đến <10 cm là khung chậu hẹp tương đối (khung chậu giới hạn). Trường hợp này với ngôi chỏm, thai trung bình phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, thành công thì đẻ đường âm đạo, thất bại thì mổ lấy thai. Còn nếu ngôi chỏm, thai to hoặc các ngôi bất thường khác đều phải mổ lấy thai.

- Đánh giá đường kính ngang của eo trên:
Đường kính ngang của eo trên chỉ đo được trên quang kích khung chậu. Tuy nhiên lâm sàng có thể khám gờ vô danh qua thăm âm đạo để đánh giá đường kính này. Bình thường chỉ sờ được 1/2 trước của gờ vô danh, nếu sờ được tới 1/2 sau gờ vô danh chứng tỏ đường kính ngang eo trên hẹp.

* Khám eo giữa:
- Đánh giá đường kính ngang eo giữa (đường kính lưỡng mỏm gai):
Khi thăm âm đạo, đưa 2 ngón trỏ và giữa về 2 bên để tìm gai hông, nếu gai hông nhọn, nhô vào bên trong thì đường kính ngang eo giữa bị giảm đi (bình thường 10,5 cm).
- Đánh giá đường kính trước – sau eo giữa: qua thăm âm đạo, sờ mặt trước xương cùng để đánh giá, nếu mặt trước xương cùng cong vừa phải là tốt thường chỉ sờ được 2 -3 đốt cùng cuối. Nếu xương cùng quá phẳng hoặc cong như móc câu cũng không tốt.

* Khám eo dưới:
- Đo đường kính ngang eo dưới (lưỡng ụ ngồi):
Sản phụ nằm tư thế phụ khoa. Người khám dùng 2 ngón tay cái tìm ụ ngồi 2 bên. Đo khoảng cách giữa 2 ngón tay cái, lấy khoảng cách này + 1,5 cm ta sẽ có đường kính lưỡng ụ ngồi (bình thường: 10,5 - 11 cm).
Có thể ước lượng đường kính ngang eo dưới bằng cách đặt nắm tay đè lên tầng sinh môn giữa 2 ụ ngồi, nếu nắm tay > 9 cm lọt giữa 2 ụ ngồi là bình thường.

Hình 13: Ước lượng đường kính ngang eo dưới
- Đo góc vòm vệ: là góc hợp bởi giữa 2 ngành ngồi mu, bình thường góc này > 85 độ, hoặc áp sát được hai ngón tay khám vào góc vòm vệ được thì được coi là bình thường. Khi góc vòm vệ hẹp làm cho đường kính ngang của eo dưới hẹp, thai sẽ khó sổ.

VII. ĐÁY CHẬU

1.   Giải phẫu đáy chậu

Khung chậu được bao bọc mặt ngoài, mặt trong bởi các cơ và cân. Lỗ trên (eo trên) thông với ổ bụng.Lỗ dưới (eo dưới) có những tổ chức cơ, mỡ, da dịt lại gọi là đáy chậu.

Đáy chậu gồm tất cả các phần mềm gân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu.

Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước là xương mu, hai bên là 2 ụ ngồi, phía sau có đỉnh xương cụt.

Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu là 2 phần:

-      Phần trước gọi là đáy chậu trước ( đáy chậu niệu – sinh dục)

-      Phần sau gọi là đáy chậu sau ( đáy chậu hậu môn)

Nam và nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống nhau những đáy chậu trước thì khác nhau. Từ sâu ra nông, đáy chậu gồm 3 tầng. tầng sâu, giữa và nông. Mỗi tầng gồm có cơ bao bọc riêng.

2.   Chức năng sinh lý

Nâng đỡ các tạng trong tiểu khung. Khi đẻ đáy chậu phải giãn mỏng và mở ra để cho ngôi thai đi qua. Khi thai đi qua eo dưới, ngôi phải đi qua đáy chậu mới sổ được. Trong giai đoạn sổ thai, nếu đáy chậu không giãn nở tốt và có thể bị rách vad có thể tổn thương đến nút thớ trung tâm. Để tránh tổn thương này trong lúc đẻ người ta chủ động cắt tầng sinh môn, nhất là người con so, đặc biệt là con so lớn tuổi do tầng sinh môn rắn chắc.

Trong trường hợp tầng sinh môn bị nhão do sinh nhiều lần, hoặc bị rách mà không khâu phục hồi dễ dẫn đến sa sinh dục sau này.