PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH (BỆNH HIRSCHSPRUNG)

PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH (BỆNH HIRSCHSPRUNG)

I. ĐẠI CƯƠNG 
Bệnh Hirschsprung là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 700 trẻ sơ sinh mắc bệnh này. ở châu Âu tỷ lệ bệnh là 1/5000 trẻ mới sinh. 
Theo thống kê của Viện Nhi trung ương Hà Nội cho thấy bệnh Hirschsprung chiếm tỷ lệ 10,5% trong tổng số các bệnh cần can thiệp ngoại khoa. 

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn với bệnh cảnh táo bón và tiêu chảy kéo dài trường diễn đưa đến tình trạng suy dinh dưỡng, trướng bụng, chậm phát triển về thể chất cũng như tinh thần. 

II. BỆNH SINH 
Cơ chế của sự tháo phân là một quá trình sinh lý phức tạp, nó được chi phối bởi nhu động của đại tràng phối hợp với hoạt động của cơ thắt hậu môn, khi những kích thích phó giao cảm đi từ các nhánh hạch của S2 S3 S4 thuộc đám rối thần kinh hạ vị dưới. Các nhánh này truyền kích thích tới các vùng thần kinh của ruột Auerbach và Meissner làm tăng cường sự co bóp cơ ruột, nhất là sự co cơ vòng và tạo thành nhu động độc lập của đại tràng.

Trong bệnh Hirschsprung, do bệnh nhân thiếu các hạch phó giao cảm nên luồng thần kinh kích thích của phó giao cảm bị cắt đứt và đưa đến hậu quả là đoạn đại tràng bệnh lý (đoạn vô hạch) bị mất nhu động và ngày càng teo nhỏ lại (vì không hoạt động) còn đại tràng bên trên do hậu quả tắc ở bên dưới sẽ cố gắng co bóp và ngày càng giãn to ra, những trường hợp bệnh nhi đến muộn đại tràng sẽ giãn gần như toàn bộ tạo thành bệnh lý mégacolon thường gặp ở trên lâm sàng. 

Trước khi sinh, các tế bào thần kinh của một đứa trẻ bình thường phát triển dọc theo ruột theo hướng hậu môn. Trong bệnh Hirschprung, các tế bào thần kinh ngừng phát triển từ rất sớm. Về nguyên nhân tại sao các tế bào thần kinh ngừng phát triển thì chưa được rõ. Một số trường hợp Hirschprung là do di truyền, nghĩa là nó được truyền từ cha mẹ sang con thông qua gene. Hirschprung không phải do các ảnh hưởng trong thời kỳ mang thai.

III. GIẢI PHẪU BỆNH 
1. Đại thể 
−Đại tràng sigma giãn rất to, đường kính gấp 4-5 lần bình thường, thành đại tràng dày có sự phì đại các lớp cơ, đại tràng thường dài hơn thường lệ, trong lòng có u phân, niêm mạc phù nề do viêm loét mạn tính. 
−Đại tràng bên trên cũng giãn to, chủ yếu do trướng hơi, thành ruột không dày, càng lên cao dần thì kích thước trở lại bình thường 
−Đại tràng bên dưới càng đi xuống càng teo nhỏ giống như hình cái phễu. Đoạn đại tràng hẹp là đoạn vô hạch, chiều dài trung bình của đoạn vô hạch là 6-10cm. Chiều dài này có liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh. 

Hình 1: Giải phẫu bệnh đại thể Hirschprung

−Niệu quản và bàng quang: khoảng 2-3% bệnh Hirschsprung có giãn niệu quản và bàng quang kèm theo. 

2. Vi thể 
Tế bào hạch vắng mặt hoàn toàn ở đoạn ruột hẹp. Đám rối thần kinh Meissner-Auerbach chỉ còn là các sợi thần kinh. 90% bệnh Hirschsprung có đoạn vô hạch tập trung ở vùng sigma-trực tràng, 10% còn lại vô hạch có thể rải rác hoặc chiếm toàn bộ đại tràng. 

Hình 2: Hình ảnh vi thể: đại tràng bình thường (A), đại tràng vô hạch (B) 

IV. CHẨN ĐOÁN 
1. Lâm sàng 
1.1. Thể cấp tính 
Gặp ở giai đoạn tuổi sơ sinh tương ứng với giải phẫu bệnh là đoạn vô hạch dài 15-20cm. Các dấu hiệu để chẩn đoán bao gồm: 

−Chậm đi phân su sau 24 giờ. 
−Nôn mửa: ra sữa hoặc dịch mật và dịch ruột. 
−Bụng trướng căng có tuần hoàn bàng hệ và da bụng bóng láng. 
−Thăm trực tràng bằng sonde Nélaton (hoặc bằng ngón tay út), khi rút sonde ra có “hội chứng tháo cống” nghĩa là phân, dịch và hơi đùn ra nhiều ở hậu môn và bụng xẹp hẳn đi.

Với các dấu hiệu này cho phép chẩn đoán lâm sàng và cần xác định thêm bằng chụp đại tràng hoặc sinh thiết trực tràng. 

1.2.Thể bán cấp tính 
Xảy ra ở độ tuổi bú mẹ tương ứng với chiều dài của đoạn vô hạch trung bình (6-10cm). 

−Bệnh nhi vào viện chủ yếu vì táo bón và tiêu chảy xen kẽ với nhau từng đợt và kéo dài dai dẳng. 
−Bụng trướng quai ruột nổi, có u phân ở hố chậu trái. 
−Trẻ chậm lớn, thiếu máu, suy dinh dưỡng. 
−Bụng có từng đợt bán tắc ruột tái diễn. 
−Thăm trực tràng có u phân do ứ đọng. 

Hình 3: Ruột già khỏe mạnh – Hirschprung đoạn ngắn – Hirschprung đoạn dài

Sinh thiết trực tràng và chụp đại tràng cho chẩn đoán xác định. 

1.3. Thể mạn tính 
Xảy ra ở trẻ lớn tương ứng với chiều dài đoạn vô hạch ngắn (< 6cm). 
Đứa trẻ nhập viện với bệnh cảnh: 

−Bán tắc ruột kéo dài trường diễn. 
−Suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất và tinh thần. 
−Bụng trướng to, khối u phân (Fécalome) rất lớn do ứ đọng. 
−Tiền sử táo bón kéo dài từ lúc sinh. 

X quang và sinh thiết cho chẩn đoán xác định bệnh. 

2. Chẩn đoán X quang 
−Trên phim không chuẩn bị có hình ảnh tắc ruột thấp, đại tràng giãn nhiều hơi, ở trẻ lớn có hình ảnh u phân lấm tấm ở hố chậu. 

Hình 4: Xquang bụng không chuẩn bị bệnh Hirschprung

−Chụp đại tràng có cản quang bằng baryt cho hình ảnh đại tràng sigma giãn to, trực tràng teo nhỏ, giữa là đại tràng trung gian giống như hình cái phễu hoặc hình đuôi lợn. 

Hình 5: Chụp đại tràng có cản quang bệnh Hirschprung

−Ngoài ra còn có các hình ảnh phụ khác như đại tràng dài ra, thuốc ngấm không đều ở đoạn vô hạch, thuốc lưu lại trong đại tràng trên 24 giờ. 


Hình 6: Hình ảnh X quang trong bệnh phình đại tràng bẩm sinh: X quang không chuẩn bị (trái), và có bơm baryt (phải) 

Chụp đại tràng có cản quang là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định bệnh 
Hirschsprung với tỷ lệ chính xác là 85%. Xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán trong trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng, vô hạch cực ngắn hoặc trên những bệnh nhi đã được làm hậu môn nhân tạo. 

3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh 
Sinh thiết trực tràng qua đường hậu môn, hút sinh thiết cho kết quả vắng mặt các tế bào phó giao cảm ở đám rối thần kinh Meissner Auerbach. Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho tỷ lệ chính xác 95-100%. 

4. Đo áp lực bóng trực tràng - hậu môn 
Cho kết quả không thấy có hiện tượng chun giãn của cơ thắt trong, xét nghiệm này thường chỉ áp dụng được ở trẻ sơ sinh từ ngày thứ 12 trở đi. Độ chính xác của phương pháp này khá cao từ 85-100%. 

V. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 
Điều trị triệt để bệnh Hirschsprung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ đoạn vô hạch và tái lập lưu thông tiêu hoá trên cơ sở tôn trọng cấu trúc giải phẫu để bảo đảm chức năng đại tiện, tiểu tiện và chức năng sinh dục về sau. 

1. Điều trị nội khoa 
Chủ yếu là hổ trợ cho ngoại khoa hoặc chờ đợi cho đến một độ tuổi thích hợp để mổ bao gồm: 
- Điều trị hồi sức 
Đối với những trường hợp tắc ruột cấp tính ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi. 

- Điều trị đặc hiệu 
Đối với những trường hợp bệnh nhi có biến chứng viêm ruột cấp tính với kháng sinh, bù dịch - điện giải, hồi sức chống choáng. 
- Điều trị thụt tháo 
Để làm giảm áp và chống ứ đọng trong lòng đại tràng. Thụt tháo có thể tạm thời đối với những thể cấp tính hoặc thụt tháo kéo dài trong nhiều tháng đối với những bệnh nhi có đọan vô hạch ngắn và trung bình để chờ đợi phẫu thuật triệt để khi điều kiện cho phép. 
- Điều trị hỗ trợ 
Nuôi dưỡng, chế độ ăn, chống táo bón, chống suy dinh dưỡng, chống bội nhiễm ở đường tiêu hoá và đường hô hấp. 

2. Điều trị ngoại khoa tạm thời 
Mở thông đại tràng (hậu môn nhân tạo) với mục đích giảm áp, giải quyết tình trạng tắc ruột và ứ đọng đã được thực hiện thường quy trong phần lớn các trường hợp Hirschsprung. HMNT cho phép phân ra khỏi cơ thể thông qua một lỗ ở thành bụng. Mặc dù hầu hết trẻ Hirschprung không cần làm hậu môn nhân tạo, tuy nhiên đối với một đứa trẻ bệnh nặng, điều này là cần thiết để giúp sức khỏe bé khá hơn và chuẩn bị cho phẫu thuật theo phương pháp pull-through sau đó. Vị trí yêu cầu là phải thiết lập chỗ mở thông đại tràng ngay trên đoạn đại tràng lành và phải thoát phân triệt để. 

−Vị trí lý tưởng theo Swenson là ở đoạn đại tràng lành ngay trên đoạn vô hạch với sự hướng dẫn của sinh thiết hạch. Vị trí này rất thích hợp để tiến hành phẫu thuật 2 thì (thì 1 mở thông đại tràng và thì 2 phẫu thuật Swenson). 
−Nếu không có điều kiện sinh thiết hạch các phẫu thuật viên sẽ chọn vị trí đại tràng ngang và áp dụng phẫu thuật 3 thì (thì 1 mở thông đại tràng, thì 2 phẫu thuật cắt đoạn vô hạch, thì 3 đóng chỗ mở thông đại tràng). 
−Trường hợp đoạn vô hạch dài hoặc chiếm toàn bộ đại tràng thì vị trí mở thông sẽ ở hồi tràng hoặc manh tràng. 

Đối với phẫu thuật mở HMNT, bác sĩ phẫu thuật đầu tiên sẽ lấy đi các đoạn ruột già bị bệnh. Phần ruột khỏe mạnh được đưa đến một chỗ rạch hở ở thành bụng, nơi một lỗ thoát phân được tạo ra. Lỗ HMNT được tạo ra theo kiểu “lộn tay áo” và khâu vào thành bụng. Túi dán gắn liền với lỗ HMNT và để bên ngoài cơ thể để giữ phân. Các túi dán sẽ phải được làm trống vài lần mỗi ngày.

Hình 7: Hậu môn nhân tạo

Hình 8: Phẫu thuật tạo HMNT

Sau đó, trong phẫu thuật pull-through, bác sĩ phẫu thuật sẽ loại bỏ các lỗ HMNT và khâu đóng bụng.

3. Điều trị ngoại khoa triệt để 

Hirschprung được điều trị theo phương pháp pull-through: cắt bỏ đoạn ruột già bị thiết tế bào thần kinh và nối đoạn ruột bình thường với hậu môn. Phương pháp này thường được thực hiện sớm sau khi chẩn đoán xác định bệnh.

Hình 9: Trước phẫu thuật pull-through – đoạn đại tràng bệnh –> bước 1: cắt bỏ đoạn đại tràng bệnh -> bước 2: đoạn đại tràng bệnh được nối với trực tràng

3.1. Chọn lứa tuổi phẫu thuật 
Kinh điển các tác giả chọn độ tuổi trên 1 tuổi hoặc cân nặng từ 10kg trở lên. Với sự tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức và phẫu thuật nhi, tuổi mổ đã hạ thấp dưới 6 tháng hay sớm hơn. 

3.2. Các phương pháp phẫu thuật 
Có 4 phương pháp thông dụng: 
−Phương pháp Swenson: cắt bỏ toàn bộ đoạn vô hạch. Nối đại tràng lành với ống hậu môn ở vị trí cách rìa hậu môn từ 0,5-2cm

Hình 10. Phương pháp Swenson

−Phương pháp Duhamel: chừa lại bóng trực tràng vô hạch. Nối đại tràng lành với ống hậu môn ở thành sau trên đường lược. 
−Phương pháp Soave: chừa lại một phần bóng trực tràng vô hạch, bóc toàn bộ niêm mạc chỉ chừa lại ống thanh cơ trực tràng. Hạ đại tràng lành luồn qua ống thanh cơ và nối với ống hậu môn trên vị trí đường lược. 
−Phương pháp Rehbein và State: áp dụng như trong các phẫu thuật cắt thành trước (Resection anterieure) miệng nối đại tràng lành và trực tràng cách rìa hậu môn khoảng 5cm. 

Hình 11. Phẫu thuật Soave đường hậu môn 

Hình 12. Các phương pháp phẫu thuật

Gần đây cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phần lớn các bệnh viện đã triển khai và áp dụng trong điều trị bệnh Hirschsprung với kết quả rất tốt. 

3.3. Biến chứng sau mổ 
Biến chứng sớm 
−Rò miệng nối Swenson: tạo áp xe ở hố ngồi trực tràng hoặc áp xe quanh trực tràng. Thường chỉ cần rạch tháo mủ theo đường trực tràng, tuy nhiên hậu quả rò miệng nối sẽ đưa đến xơ hẹp miệng nối về sau. 
−Rối loạn tiết niệu và sinh dục: biến chứng này chủ yếu gặp trong phẫu thuật Swenson do bóc tách thái quá làm thương tổn thần kinh bàng quang và sinh dục. 

Biến chứng muộn 
−Sót đoạn vô hạch: gặp từ 9-14%. Sót đoạn vô hạch có thể gặp ở đoạn đại tràng bên trên do không đánh giá được trong khi mổ hoặc hoặc xảy ra ở phần dưới do chừa lại mỏm trực tràng quá dài. Sót đoạn vô hạch sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng táo bón kéo dài sau mổ. Tùy theo mức độ để có thái độ xử lý thích hợp. 

+ Đối với thể nhẹ: chỉ cần nong hậu môn và theo dõi nếu tình trạng không đỡ thì cắt cơ tròn trong. 
+ Đối với thể trung bình và nặng: cần xác minh lại bằng sinh thiết hoặc chụp đại tràng và có kế hoạch mổ lại. 

−Biến chứng hẹp miệng nối: thường do hậu quả của bục, rò hoặc sau mổ không được nong hậu môn đều đặn. Tuỳ mức độ để có thái độ xử trí nong hậu môn, cắt vòng xơ hẹp hoặc phẫu thuật làm lại miệng nối. 

−Biến chứng són phân: biến chứng này thường xảy ra sau mổ nhưng thường cải thiện dần từ 6 tháng đến 3 năm, nguyên nhân có thể do sự giãn rộng quá mức của hậu môn, do căng đầy đại tràng, do phân lỏng hoặc do kích thích và thương tổn thần kinh vùng chậu. Tùy theo mức độ són phân bệnh nhi sẽ được điều trị nội khoa, tập luyện dần phản xạ hoặc tạo hình lại cơ vòng hậu môn. 

−Sự tuân thủ các nguyên tắc về kỹ thuật mổ sẽ giúp tránh và giảm được biến chứng này.